更新日:2020年2月26日

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認知症対応型共同生活介護(介護予防)

※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。

 

添付書類

様式の有無

1

指定申請に係る添付書類一覧

添付書類一覧(ワード:60KB)

2 指定申請書 第1号様式(ワード:72KB)

3

事業所の指定に係る記載事項〔介護予防を含む〕

付表4(ワード:58KB)

4

登記事項証明書又は条例等

 

5

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式1(エクセル:51KB)

6

管理者の経歴書

参考様式2(ワード:41KB)

7 従業者の資格証等の写し  

8

事業所の位置図・平面図、組織図

 

9 居室面積等一覧表 参考様式4(エクセル:35KB)

10

設備・備品等に係る一覧表

参考様式5(ワード:29KB)

11

運営規程

 

12

利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要

参考様式7(ワード:28KB)

13

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

 

14

介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要

 

15

地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

体制等届出書(エクセル:270KB)

16

誓約書(介護サービス事業所用)

参考様式9-1(ワード:40KB)

17

誓約書(介護サービス及び介護予防サービス事業所用)

参考様式9-2(ワード:46KB)

18

介護支援専門員の氏名及び登録番号

参考様式10(エクセル:21KB)

19

計画作成担当者の経歴書

参考様式12(ワード:39KB)

20

運営推進会議の構成員

参考様式11(ワード:33KB)

21

利用者と締結する契約書及び重要事項説明書

 

22

代表者(開設者)経歴書及び認知症対応型サービス事業開設者研修の修了証の写し

参考様式13(ワード:39KB)

23

老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業開始届

第1号様式の2(ワード:25KB)

24

暴力団関係者ではない旨の宣誓書

第1-3号様式(ワード:49KB)

よくある質問

「特によくある質問」にお探しの情報はございましたか?
上記以外のよくある質問が掲載されている「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。
ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。

よくある質問入り口

お問い合わせ

福祉支援室介護保険課経営係

〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号(本庁舎2階)

電話番号:055-237-5473

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