訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーションの指定申請について

平成31年4月1日に甲府市が中核市に移行したことに伴い、指定居宅サービス事業所・介護保険施設・指定介護予防サービス事業所の指定権限が甲府市に移譲されました。

つきましては、訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業に関する届出は甲府市へ提出してください。

提出期限について

申請者は、事業開始予定日の一月前までに申請書類を提出してください。

申請書に不備がある場合には受理できませんので、下記書類をご用意の上、早めの協議をお願いします。

※指定申請に係る添付書類一式については、添付書類を番号順に重ねてインデックスを付し、提供サービス種類ごとに一冊のファイルに綴じて、一部提出してください。

指定申請書類

※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。

	添付書類	様式
1	指定（許可）申請書	別紙様式第一号（一）（エクセル：29KB）
2	付表：訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション	付表第一号（四）（エクセル：21KB）
3	登記事項証明書(原本)又は条例等
4	病院・診療所又は薬局の使用許可証等の写（該当する場合）
5	誓約書	標準様式6（エクセル：22KB）
6	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	標準様式1（エクセル：122KB）
7	従業者の資格証 (サービス提供責任者・訪問介護員・生活相談員・介護職員・看護職員・機能訓練指導員・医師・理学療法士・福祉用具専門相談員・介護支援専門員等）
8	平面図（区画ごとの面積を記入したもの）	標準様式3（エクセル：13KB）
9	位置図
10	運営規程
11	重要事項説明書
12	利用者と締結する契約書
13	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	標準様式5（エクセル：6KB）
14	暴力団関係者ではない旨の誓約書	第16号様式（別表）（ワード：48KB）
15	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	様式等についてはこちら
16	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表	同上
17	加算ごとに必要となる各種添付書類	同上

 

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