介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（指定居宅サービス事業所・介護保険施設・指定介護予防サービス事業所）

　介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び、その根拠となる書類を提出する必要があります。

提出期限

　新たに加算等を算定する場合や加算等の内容に変更がある場合は、サービスごとに提出期限が異なりますので注意してください。期限後に提出された場合は、翌々月（翌月）からの算定となります。

　また、加算等の算定を「あり」から「なし」にする場合は、速やかに提出してください。

サービス名	提出期限
訪問介護 （介護予防）訪問入浴介護 （介護予防）訪問看護 （介護予防）訪問リハビリテーション （介護予防）居宅療養管理指導 通所介護 （介護予防）通所リハビリテーション （介護予防）福祉用具貸与	加算等の算定を開始する月の前月15日まで
（介護予防）短期入所生活介護 （介護予防）短期入所療養介護 （介護予防）特定施設入居者生活介護 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護医療院	加算等の算定を開始する月の初日まで

提出書類

　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表に加え、以下のサービス別添付書類一覧で確認した書類を添付し提出してください。

各サービス別添付書類一覧表

1. 訪問介護　 ※特定事業所加算の詳細はこちら
2. （介護予防）訪問入浴介護
3. （介護予防）訪問看護
4. （介護予防）訪問リハビリテーション
5. （介護予防）居宅療養管理指導
6. 通所介護
7. （介護予防）通所リハビリテーション
8. （介護予防）福祉用具貸与
9. （介護予防）短期入所生活介護
10. （介護予防）短期入所療養介護
11. （介護予防）特定施設入居者生活介護
12. 介護老人福祉施設
13. 介護老人保健施設
14. 介護医療院

添付書類

　介護給付費算定に係る体制等について届け出る場合、共通様式は必ず提出が必要です。上記の添付書類一覧をご確認の上、届出内容に応じて別紙様式・参考様式を添付してください。

共通様式

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)　　【記載例】体制届
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表　※表1参照　　【記載例】体制等状況一覧表　

【表1】サービス別体制等状況一覧表

	サービス名	体制等状況一覧表 〈令和6年4〜5月算定用〉	体制等状況一覧表 〈令和6年6月以降算定用〉
1	訪問介護	別紙1-1	別紙1-1-2
2	（介護予防）訪問入浴	居宅サービス：別紙1-1 予防サービス：別紙1-2	居宅サービス：別紙1-1-2 予防サービス：別紙1-2-2
3	（介護予防）訪問看護	居宅サービス：別紙1-1 予防サービス：別紙1-2	居宅サービス：別紙1-1-2 予防サービス：別紙1-2-2
4	（介護予防）訪問リハビリテーション	居宅サービス：別紙1-1 予防サービス：別紙1-2	居宅サービス：別紙1-1-2 予防サービス：別紙1-2-2
5	（介護予防）居宅療養管理指導	居宅サービス：別紙1-1 予防サービス：別紙1-2	居宅サービス：別紙1-1-2 予防サービス：別紙1-2-2
6	通所介護	別紙1-1	別紙1-1-2
7	（介護予防）通所リハビリテーション	居宅サービス：別紙1-1 予防サービス：別紙1-2	居宅サービス：別紙1-1-2 予防サービス：別紙1-2-2
8	（介護予防）短期入所生活介護	居宅サービス：別紙1-1 予防サービス：別紙1-2	居宅サービス：別紙1-1-2 予防サービス：別紙1-2-2
9	（介護予防）短期入所療養介護	居宅サービス：別紙1-1 予防サービス：別紙1-2	居宅サービス：別紙1-1-2 予防サービス：別紙1-2-2
10	（介護予防）特定施設入居者生活介護	居宅サービス：別紙1-1 予防サービス：別紙1-2	居宅サービス：別紙1-1-2 予防サービス：別紙1-2-2
11	（介護予防）福祉用具貸与	居宅サービス：別紙1-1 予防サービス：別紙1-2	居宅サービス：別紙1-1-2 予防サービス：別紙1-2-2
12	介護老人福祉施設	別紙1-1	別紙1-1-2
13	介護老人保健施設	別紙1-1	別紙1-1-2
14	介護医療院	別紙1-1	別紙1-1-2

別紙様式

• 別紙様式一覧　※令和6年4〜5月
• 別紙様式一覧　※令和6年6月以降

参考様式

• サービス提供責任者配置人数確認表（参考様式16）
• 平面図(標準様式3)
• 夜勤職員配置加算要件確認表
• 在宅復帰・在宅療養支援機能指標等確認表
• サービス提供体制強化加算要件確認表(1)【介護福祉士等の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(2)【勤続年数10年以上介護福祉士等の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(3)【勤続7年以上の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(4)【常勤職員の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(5)【勤続3年以上の割合の要件】
• 特定事業所加算要件確認表(1)【訪問介護員等のうち介護福祉士等の割合要件】
• 特定事業所加算要件確認表(2)【訪問介護員等の総数のうち勤続年数7年以上の者の割合要件】
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　※表2参照

【表2】サービス別勤務形態一覧表

	サービス名	勤務形態一覧表
1	訪問介護	標準様式1
2	（介護予防）訪問入浴	標準様式1
3	（介護予防）訪問看護	標準様式1
4	（介護予防）訪問リハビリテーション	標準様式1
5	（介護予防）居宅療養管理指導	標準様式1
6	通所介護	標準様式1
7	（介護予防）通所リハビリテーション	標準様式1
8	（介護予防）短期入所生活介護	標準様式1
9	（介護予防）短期入所療養介護	標準様式1
10	（介護予防）特定施設入居者生活介護	標準様式1
11	（介護予防）福祉用具貸与	標準様式1
12	介護老人福祉施設	標準様式1
13	介護老人保健施設	標準様式1
14	介護医療院	標準様式1