介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（指定居宅サービス事業所・介護保険施設・指定介護予防サービス事業所）

介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び、その根拠となる書類を提出する必要があります。

提出期限

新たに加算等を算定する場合や加算等の内容に変更がある場合は、サービスごとに提出期限が異なりますので注意してください。期限後に提出された場合は、翌々月（翌月）からの算定となります。

また、加算等の算定を「あり」から「なし」にする場合は、速やかに提出してください。

令和6年度介護報酬改定に伴う加算の変更については、令和6年4月15日（月）までに提出してください。

令和6年度介護報酬改定について、詳細はこちらのページをご参照ください

サービス名	提出期限
訪問介護 （介護予防）訪問入浴介護 （介護予防）訪問看護 （介護予防）訪問リハビリテーション （介護予防）居宅療養管理指導 通所介護 （介護予防）通所リハビリテーション （介護予防）福祉用具貸与	加算等の算定を開始する月の前月15日まで
（介護予防）短期入所生活介護 （介護予防）短期入所療養介護 （介護予防）特定施設入居者生活介護 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護医療院	加算等の算定を開始する月の初日まで

提出書類

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表に加え、以下のサービス別添付書類一覧で確認した書類を添付し提出してください。

各サービス別添付書類一覧表

1. 訪問介護（エクセル：18KB）
2. （介護予防）訪問入浴介護（エクセル：16KB）
3. （介護予防）訪問看護（エクセル：15KB）
4. （介護予防）訪問リハビリテーション（エクセル：15KB）
5. （介護予防）居宅療養管理指導（エクセル：14KB）
6. 通所介護（エクセル：18KB）
7. （介護予防）通所リハビリテーション（エクセル：18KB）
8. （介護予防）福祉用具貸与（エクセル：14KB）
9. （介護予防）短期入所生活介護（エクセル：18KB）
10. （介護予防）短期入所療養介護（エクセル：20KB）
11. （介護予防）特定施設入居者生活介護（エクセル：16KB）
12. 介護老人福祉施設（エクセル：18KB）
13. 介護老人保健施設（エクセル：18KB）
14. 介護医療院（エクセル：20KB）

添付書類

共通様式

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)（エクセル：36KB）　

　　〈令和6年4〜5月算定用〉

• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-1)（エクセル：185KB）　※居宅サービス、施設サービス
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)（エクセル：140KB）　※介護予防サービス

　　〈令和6年６月以降算定用〉

• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-1-2)（エクセル：210KB）　※居宅サービス、施設サービス
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2-2)（エクセル：117KB）　※介護予防サービス

別紙様式

• 別紙様式一覧（エクセル：949KB）　※令和6年４〜５月
• 別紙様式一覧（エクセル：788KB）　※令和6年6月以降

参考様式

 

• サービス提供責任者配置人数確認表（参考様式16）
• 平面図（エクセル：13KB）
• サービス提供体制強化加算要件確認表(1)【介護福祉士等の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(2)【勤続年数10年以上介護福祉士等の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(3)【勤続7年以上の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(4)【常勤職員の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(5)【勤続3年以上の割合の要件】
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　　※下記参照

	サービス名	勤務形態一覧表
１	訪問介護	標準様式1（エクセル：98KB）
２	（介護予防）訪問入浴	標準様式1（エクセル：79KB）
3	（介護予防）訪問看護	標準様式1（エクセル：95KB）
4	（介護予防）訪問リハビリテーション	標準様式1（エクセル：122KB）
5	（介護予防）居宅療養管理指導	標準様式1（エクセル：122KB）
6	通所介護	標準様式1（エクセル：292KB）
7	（介護予防）通所リハビリテーション	標準様式1（エクセル：291KB）
8	（介護予防）福祉用具貸与	標準様式1（エクセル：94KB）
9	（介護予防）短期入所生活介護	標準様式1（エクセル：303KB）
10	（介護予防）短期入所療養介護	標準様式1（エクセル：305KB）
11	（介護予防）特定施設入居者生活介護	標準様式1（エクセル：185KB）
12	介護老人福祉施設	標準様式1（エクセル：303KB）
13	介護老人保健施設	標準様式1（エクセル：305KB）
14	介護医療院	標準様式1（エクセル：310KB）