介護予防・日常生活支援総合事業変更届出書

介護予防・日常生活支援総合事業者の指定を受けた事項のうち、甲府市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定等に関する要綱に規定する事項に変更があった場合、届出が必要となります。

提出期限

変更があった日から10日以内

※提出が遅れた場合は遅延理由書を添えてください。（任意様式）

提出書類

変更届出書及び付表に加え、以下のサービス別添付書類一覧で確認した書類を添付し、1部提出してください。

（事業所の控えが必要な場合は2部提出してください。）

サービス別添付書類一覧表

1. 介護予防訪問介護相当サービス（PDF：72KB）
2. 介護予防通所介護相当サービス（PDF：85KB）

変更届出書に関する書類様式

共通書類

• 変更届出書（様式第5号（第7条関係））
• 事業者の指定に係る記載事項（付表）

	サービス名	様式
1	介護予防訪問介護相当サービス	付表1-1（ワード：55KB） 付表1-2（ワード：37KB）
2	介護予防通所介護相当サービス	付表2-1（ワード：53KB） 付表2-2（ワード：71KB） 付表2-3（ワード：35KB）

添付書類

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）
• サービス提供責任者経歴書(参考様式2）
• 生活相談員経歴書（参考様式3）
• 居室等面積一覧表（参考様式4）
• 介護支援専門員一覧(参考様式10）
• サービス提供責任者配置人数確認表（参考様式16）
• 平面図（参考様式17）
• 実務経験証明書（参考様式20）
• 誓約書（参考様式22）（ワード：43KB）