介護予防・日常生活支援総合事業変更届出書

　介護予防・日常生活支援総合事業者の指定を受けた事項のうち、甲府市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定等に関する要綱に規定する事項に変更があった場合、届出が必要となります。

提出期限

　変更があった日から10日以内

※提出が遅れた場合は遅延理由書を添えてください。（任意様式）

提出書類

　変更届出書及び付表に加え、以下のサービス別添付書類一覧で確認した書類を添付し、1部提出してください。

（事業所の控えが必要な場合は2部提出してください。）

サービス別添付書類一覧表

1. 介護予防訪問介護相当サービス
2. 介護予防通所介護相当サービス

注意事項

• 事業所の管理者が同一敷地内ではない他の事業所の管理者又は従業者と兼務する場合は「管理者の兼務に係る申出書」のご提出をお願いいたします。

変更届出書に関する書類様式

共通書類

• 変更届出書（別紙様式第三号（一））

　　　【記載例】変更届出書

• 事業者の指定に係る記載事項（付表）　　※下表を参照

　　　【記載例】付表

添付書類

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）　　※下表を参照
• 平面図(標準様式2)
• 居室等面積一覧表（参考様式4）
• 設備等一覧表(標準様式3)
• 誓約書(標準様式5)
• サービス提供責任者配置人数確認表（参考様式16）
• 管理者の兼務に係る申出書

サービスごとに様式が異なる書類

付表及び勤務表

	サービス名	様式	勤務表
1	介護予防訪問介護相当サービス	付表第三号(一)	標準様式1
2	介護予防通所介護相当サービス	付表第三号(二)	標準様式1