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更新日:2022年12月12日

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介護予防通所介護相当サービス

※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。

項番 書類
番号
添付書類 様式の有無
1 1 添付書類一覧 添付書類一覧様式(ワード:70KB)
2 指定申請書 様式第1号(ワード:56KB)
3 介護予防通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 付表2-1(ワード:53KB)
4 介護予防通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項(2単位目以降) 付表2-2(ワード:71KB)
5 事業所所在地以外の場所で事業を一部実施する場合の記載事項 付表2-3(ワード:35KB)
6 サービス提供実施単位一覧表 参考様式6(ワード:30KB)
2 7 登記事項証明書又は条例等  
3 8 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1(エクセル:40KB)
9 免許証等の写し  
10 当該サービス事業所に係る組織体制図  
4 11 事業所の位置図・平面図 平面図:参考様式3(エクセル:29KB)
5 12 設備・備品等に係る一覧表 参考様式4(ワード:30KB)
6 13 運営規程  
14 利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要 参考様式5(ワード:29KB)
7 15 介護予防・日常生活支援総合事業費の請求に関する事項 介護給付費算定に係る体制等に関する各種様式
8 16 甲府市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定に関する要綱第3に該当しない旨の誓約書

参考様式7(ワード:43KB)

9 17 利用者と締結する契約書及び重要事項説明書  
10 18 老人福祉法に基づく老人デイサービスセンター設置届 総務課高齢者支援係担当ページ
11 19 暴力団関係者ではない旨の宣誓書 第1-3号様式(ワード:49KB)

 

※11については、通所(密着含む)、訪問介護の指定を併せて受けており、既に、当該書類を提出している場合は、提出不要。

よくある質問

「特によくある質問」にお探しの情報はございましたか?
上記以外のよくある質問が掲載されている「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。
ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。

よくある質問入り口

お問い合わせ

保険経営室介護保険課経営係

〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号(本庁舎2階)

電話番号:055-237-5473

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