介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止・再開届出書

　事業所を廃止、休止または休止した事業所を再開する場合は、廃止・休止・再開届出書を提出してください。

※再開の際に休止前の状況から変更が生じている場合は、変更届出書も併せて提出してください。

提出期限

• 廃止・休止の場合は、廃止又は休止の日の1か月前まで
• 再開の場合は、再開の日から10日以内　　※必ず再開前にご相談ください。

提出書類

廃止・休止について

　事業所を廃止、休止した場合は、以下の廃止・休止届出書のみ提出してください。

• 廃止・休止届出書(別紙様式第三号（三）)

再開について

　休止した事業所を再開する場合は、以下の書類を提出してください。

• 再開届出書(別紙様式第三号(二))
• 付表　　※下記参照
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表　　※下記参照
• サービス提供責任者配置人数確認表　　※介護予防訪問介護相当サービスのみ提出必要
• 従業者の資格証
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙50）

　　〈令和6年4〜5月に再開する場合〉

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4）

　　〈令和6年6月以降に再開する場合〉

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-4-2)

※加算区分に変更がない場合についても、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表を提出してください。

付表及び勤務表

サービス種類	付表	勤務表
介護予防訪問介護相当サービス	付表第三号(一)	標準様式1
介護予防通所介護相当サービス	付表第三号(二)	標準様式1