更新日:2024年3月13日

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地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所変更届出書

地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所変更届の提出について

介護保険法施行規則(平成11年3月31日厚生省令第36号)に規定する事項に変更があった場合は、届出が必要となります。

提出期限

変更があった日を起算日として変更があった日から10日以内

※提出が遅れた場合は遅延理由書を添えてください。(任意様式)

提出書類

変更届出書及び付表に加え、以下のサービス別添付書類一覧で確認した書類を添付し、1部提出してください。

(事業所の控えが必要な場合は2部提出してください。)

サービス別添付書類一覧表

  1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(PDF:160KB)
  2. 夜間対応型訪問介護(PDF:160KB)
  3. 地域密着型通所介護(PDF:170KB)
  4. 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護(PDF:175KB)
  5. 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護(PDF:165KB)
  6. 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護(PDF:164KB)
  7. 地域密着型特定施設入居者生活介護(PDF:173KB)
  8. 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護(PDF:173KB)
  9. 看護小規模多機能型居宅介護(PD(PDF:164KB)
  10. 居宅介護支援(PDF:310KB)  ※令和3年4月1日より管理者要件変更あり。詳しくはこちらをご覧ください

介護予防・日常生活支援総合事業の指定を併せて受けている場合別途届出が必要です。
様式等についてはこちらをご確認ください。

変更届出書に関する書類様式

※令和6年4月1日より指定申請様式等が変更となります。変更となる様式はこちらのページをご参照ください。

共通書類

 

サービス名

付表様式

1

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

付表7

2

夜間対応型訪問介護

付表1

3 地域密着型通所介護

付表9

4

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

付表2-1

付表2-2

5

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

付表3

6

認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

付表4

7

地域密着型特定施設入居者生活介護

付表5

8

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

付表6

9 看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)

付表8

10 居宅介護支援 付表10

添付書類

※管理者・計画作成担当者・介護支援専門員については、研修要件にご注意ください。
≪参考:研修要件(PDF:129KB)

よくある質問

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上記以外のよくある質問が掲載されている「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。
ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。

よくある質問入り口

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お問い合わせ

保険経営室介護保険課経営係

〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号(本庁舎2階)

電話番号:055-237-5473

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