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更新日:2019年5月21日

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地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所変更届出書

地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所変更届の提出について

介護保険法施行規則(平成11年3月31日厚生省令第36号)に規定する事項に変更があった場合は、届出が必要となります。

また、平成30年度までは届出を受理した旨の通知をお送りしておりましたが、平成30年度末をもって通知の発送は終了しました。

提出期限

変更があった日から10日以内

※提出が遅れた場合は遅延理由書を添えてください。(任意様式)

提出書類

変更届出書及び付表に加え、以下のサービス別添付書類一覧で確認した書類を添付し、1部提出してください。

(事業所の控えが必要な場合は2部提出してください。)

サービス別添付書類一覧表

  1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(PDF:160KB)
  2. 夜間対応型訪問介護(PDF:160KB)
  3. 地域密着型通所介護(PDF:170KB)
  4. 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護(PDF:175KB)
  5. 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護(PDF:165KB)
  6. 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護(PDF:164KB)
  7. 地域密着型特定施設入居者生活介護(PDF:173KB)
  8. 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護(PDF:173KB)
  9. 看護小規模多機能型居宅介護(PD(PDF:164KB)
  10. 居宅介護支援(PDF:156KB)

変更届出書に関する書類様式

共通書類

 

サービス名

付表様式

1

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

付表7

2

夜間対応型訪問介護

付表1

3 地域密着型通所介護

付表9

4

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

付表2-1

付表2-2

5

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

付表3

6

認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

付表4

7

地域密着型特定施設入居者生活介護

付表5

8

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

付表6

9 看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)

付表8

10 居宅介護支援 付表10

添付書類

※管理者・計画作成担当者・介護支援専門員については、研修要件にご注意ください。
≪参考:研修要件(PDF:129KB)

よくある質問

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お問い合わせ

長寿支援室介護保険課経営係

〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号(本庁舎2階)

電話番号:055-237-5473

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