地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所変更届出書

地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所変更届の提出について

介護保険法施行規則（平成11年3月31日厚生省令第36号）に規定する事項に変更があった場合は、届出が必要となります。

提出期限

変更があった日を起算日として変更があった日から10日以内

※提出が遅れた場合は遅延理由書を添えてください。（任意様式）

提出書類

変更届出書及び付表に加え、以下のサービス別添付書類一覧で確認した書類を添付し、1部提出してください。

（事業所の控えが必要な場合は2部提出してください。）

サービス別添付書類一覧表

1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（PDF：254KB）
2. 地域密着型通所介護（PDF：272KB）
3. (介護予防)認知症対応型通所介護（PDF：272KB）
4. (介護予防)小規模多機能型居宅介護（PDF：262KB）
5. (介護予防)認知症対応型共同生活介護（PDF：261KB）
6. 地域密着型特定施設入居者生活介護（PDF：270KB）
7. 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護（PDF：270KB）
8. 看護小規模多機能型居宅介護（PDF：261KB）
9. 居宅介護支援（PDF：257KB）　  ※令和3年4月1日より管理者要件変更あり。詳しくはこちらをご覧ください。
10. 介護予防支援（PDF：257KB）

 

※介護予防・日常生活支援総合事業の指定を併せて受けている場合別途届出が必要です。
　様式等についてはこちらをご確認ください。

変更届出書に関する書類様式

共通書類

• 変更届出書(別紙様式第二号（四）)（エクセル：19KB）

• 事業所の指定に係る記載事項（付表）　　※下表を参照

添付書類

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）　　※下表を参照
• 管理者経歴書(標準様式2）（エクセル：9KB）
• 平面図（標準様式3)（エクセル：13KB）
• 居室等面積一覧表（参考様式4）
• 設備等一覧表(標準様式4)（エクセル：8KB）
• 誓約書(標準様式6)（エクセル：21KB）
• 介護支援専門員一覧(標準様式7）（エクセル：6KB）
• 業務管理体制に係る届出書（第2号様式）
• 宿泊サービス実施に関する変更届（第6様式（別表））
• 管理者確保のための計画書（ワード：16KB） 

※管理者・計画作成担当者・介護支援専門員については、研修要件にご注意ください。
≪参考：研修要件（PDF：129KB）≫

 

サービスごとに様式が異なる書類

付表及び勤務表

	サービス名	付表	勤務表
1	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	付表第二号(一)	標準様式1
2	地域密着型通所介護	付表第二号(三)	標準様式1
3	(介護予防)認知症対応型通所介護	付表第二号(四) 付表第二号(五)	標準様式1
4	(介護予防)小規模多機能型居宅介護	付表第二号(六)	標準様式1
5	(介護予防)認知症対応型共同生活介護	付表第二号(七)	標準様式1
6	地域密着型特定施設入居者生活介護	付表第二号(八)	標準様式1
7	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	付表第二号(九)	標準様式1
8	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）	付表第二号(十)	標準様式1
9	居宅介護支援	付表第二号(十一)	標準様式1
10	介護予防支援	付表第二号(十二)	標準様式1