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更新日：2024年4月1日
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介護予防・日常生活支援総合事業の指定更新について
共通提出書類一覧
| 添付書類 | 様式 | |
| 1 | 更新申請書 | |
| 2 | 付表 | 該当サービス分 |
| 3 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
該当サービス分 |
|
4 |
誓約書 | 標準様式5（エクセル：13KB） |
|
5 |
従業者の資格証の写し | |
| 6 | サービス提供責任者配置人数確認表 ※介護予防訪問介護相当サービスのみ | 参考様式16（エクセル：56KB） |
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７ |
暴力団関係者ではない旨の誓約書 |
|
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８ |
介護予防・日常生活支援総合事業費の請求に関する事項 ・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 ・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 ・加算の算定要件を満たしていることが確認できる書類 |
|
| ９ | 指定有効期間を合わせて更新する旨の申出書 ※必要な場合のみ提出 | 申出書（ワード：15KB） |
※9については、現在指定を受けている他のサービスの指定更新に合わせて、介護予防・日常生活総合事業の指定有効期限を短縮して更新する場合に必要となります。（指定有効期限を延長して合わせることはできませんので、ご注意ください。）
サービス種類ごと提出書類
介護予防通所介護相当サービス
|
1 |
介護予防通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 |
付表第三号(二)（エクセル：47KB） |
|---|---|---|
| 2 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1（エクセル：293KB） |
介護予防訪問介護相当サービス
|
1 |
介護予防訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 |
|
|---|---|---|
| 2 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1（エクセル：98KB） |
よくある質問
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ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。
お問い合わせ
福祉支援室長寿介護課経営係
〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号（本庁舎2階）
電話番号：055-237-5473
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