介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等が変更となる事業所は、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表及び、その根拠となる書類を提出する必要があります。

提出期限

新たに加算等を算定する場合や加算等の内容に変更がある場合は、加算等の算定を開始する月の前月15日までに書類を提出してください。期限後に提出された場合は、翌々月（翌月）からの算定となります。

また、加算等の算定を「あり」から「なし」にする場合は、速やかに提出してください。

提出書類

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書及び介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表に加え、以下のサービス別添付書類一覧で確認した書類を添付し提出してください。

サービス別添付書類一覧

1. 介護予防通所介護相当サービス（ワード：19KB）
2. 介護予防訪問介護相当サービス（ワード：17KB）

提出書類の様式

共通様式 

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1—4）

別紙様式

•  別紙様式一覧（エクセル：424KB）

参考様式

• 勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：40KB）
• サービス提供体制強化加算要件確認表(1)【介護福祉士等の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(2)【勤続年数10年以上介護福祉士等の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(3)【勤続7年以上の割合の要件】
• 中山間地域等における小規模事業所加算に係る要件確認表