介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等が変更となる事業所は、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表及び、その根拠となる書類を提出する必要があります。

提出期限

　新たに加算等を算定する場合や加算等の内容に変更がある場合は、加算等の算定を開始する月の前月15日までに書類を提出してください。期限後に提出された場合は、翌々月（翌月）からの算定となります。

また、加算等の算定を「あり」から「なし」にする場合は、速やかに提出してください。

提出方法

• 原則、届出は電子申請届出システムにて行ってください。

　　　　「電子申請届出システム」ログイン（別サイトへリンク）

• システムの利用には法人ごとにGビズIDの取得が必要です。審査には1〜２週間程度かかりますので、ご承知おきください。詳細については、電子申請届出システムについてをご確認ください。
• 電子申請届出システムによる提出が困難である場合、郵送(消印有効)、持参による提出も受付けています。

提出書類一覧

　「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」に加え、以下のサービス別添付書類一覧で確認した書類を添付し、提出してください。

サービス別添付書類一覧

1. 介護予防訪問介護相当サービス
2. 介護予防通所介護相当サービス

提出書類の様式

　介護給付費算定に係る体制等について届け出る場合、共通書類は必ず提出が必要です。上記の添付書類一覧をご確認のうえ、届出内容に応じて別紙様式・参考様式を添付してください。

①共通書類　※必須

【共通書類1】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(【記載例】体制届)

	書類名	サービス種類	様式
1	体制届	共通(総合事業)	別紙50

【共通書類2】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(【記載例】体制等状況一覧表)

	書類名	サービス種類	体制等状況一覧表
2-①	体制状況一覧表	介護予防訪問介護相当サービス	別紙1-4
2-②	体制状況一覧表	介護予防通所介護相当サービス	別紙1-4

②添付書類　※内容に応じて必要書類を添付

別紙様式

• 別紙様式一覧

参考様式

• サービス提供体制強化加算要件確認表(1)【介護福祉士等の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(2)【勤続年数10年以上介護福祉士等の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(3)【勤続7年以上の割合の要件】
• 勤務の体制及び勤務形態一覧表(標準様式1)　※下表を参照

勤務形態一覧表

	書類名	サービス種類	様式
1	勤務形態一覧表	介護予防訪問介護相当サービス	標準様式1
2	勤務形態一覧表	介護予防通所介護相当サービス	標準様式1