更新日：2024年8月19日
ここから本文です。
介護保険に関する申請書等のダウンロード
ご利用にあたってのご注意
- ご記入前に必ず各申請書についての注意事項・記載要領をお読みください。記載内容に不備がありますと、申請の受理ができません。
- オンラインによる直接の申請や届出はできません。ダウンロードした申請書の手続きは、窓口でお願いします。
- 手続きや申請書の記入などについてご不明な点がありましたら、長寿介護課までお問い合わせください。
- 用紙は原則としてA4サイズを使用しています。
要介護認定に関すること
- 介護保険（要介護・要支援）認定申請書（PDF：230KB）
- 介護保険（要介護・要支援）認定申請書（記載例）（PDF：443KB）
- 介護保険（要介護・要支援）認定申請取下申請書（PDF：153KB）
- 介護保険情報提供申請書（本人同意書)（PDF：152KB）
- （様式1）新型コロナウイルス感染症に伴う要介護（要支援）認定調査困難届出書（PDF：77KB）
- （様式2）同意書（PDF：251KB）
- （様式3）申出書（PDF：253KB）
保険料に関すること
給付に関すること
介護サービス計画作成依頼届出に関すること
- 居宅・介護予防サービス計画作成、介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：147KB）
居宅・介護予防サービス計画作成、介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（ワード：21KB） - 居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型用）（PDF：106KB）
居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型用）（ワード：22KB）
負担限度額認定に関すること
- 介護保険負担限度額認定申請書（ワード：28KB）
- 介護保険特定負担限度額・利用者負担額減額・免除等認定申請書（PDF：110KB）
- 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書（PDF：131KB）
高額介護（予防）サービス費に関すること
社会福祉法人等利用者負担軽減に関すること
特定福祉用具購入費に関すること
住宅改修費に関すること
- 甲府市介護保険住宅改修費の概要（PDF：268KB）
- 介護保険住宅改修費支給申請書（PDF：115KB）
- 介護保険住宅改修費支給申請書（記載例）（PDF：144KB）
- 住宅改修が必要な理由書（エクセル：102KB）
- 住宅改修が必要な理由書（PDF：134KB）
- 住宅改修が必要な理由書（記載例）（PDF：507KB）
- 住宅改修内訳書（エクセル：221KB）
- 委任状（PDF：36KB）
受領委任払いに関すること
- 介護保険住宅改修費・福祉用具購入費受領委任払いに係る委任状（第一号様式）（PDF：54KB）
- 住宅改修費受領委任払いについて（PDF：136KB）
- 福祉用具購入費受領委任払いについて（PDF：125KB）
住宅改修支援事業手数料に関すること
居宅介護サービス費に関すること
軽度者への福祉用具貸与（例外給付）に関すること
短期入所利用が認定期間の半数を超過する理由書に関すること
介護予防・日常生活支援総合事業
元気アップ高齢者（総合事業対象者）の決定を受ける
一時的に区分支給限度額を変更する
その他の申請、届出等
- 介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：112KB）
- 後見開始等審判の請求依頼書（PDF：69KB）
- 介護保険関係書類送付先申出書（PDF：375KB）
- 施設入退所連絡票（ワード：36KB）
- 適用除外施設退所（退寮）予定証明書（ワード：35KB）
- 適用除外施設退所（退寮）証明書（ワード：34KB）
よくある質問
「特によくある質問」にお探しの情報はございましたか？
上記以外のよくある質問が掲載されている「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。
ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。
お問い合わせ
福祉支援室長寿介護課保険給付係
〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号（本庁舎2階）
電話番号：055-237-5478
より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください