地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所の廃止・休止・再開届出書について

事業所を廃止、休止した場合は、廃止・休止届出書を、休止した事業所を再開する場合は、再開届出書を提出してください。

※補助金等の交付を受けた事業所が廃止又は休止する場合は、財産処分手続きが必要となる場合がありますので、必ず事前にご相談ください。

※再開の際に休止前の状況から変更が生じている場合は、変更届出書も併せて提出してください。

提出期限

• 廃止・休止の場合は、廃止又は休止の日の1か月前まで
• 再開の場合は、再開の日から10日以内　※再開前に必ずご相談ください。

提出書類

廃止・休止について

事業所を廃止、休止する場合は、以下の廃止・休止届出書のみ提出してください。

• 廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三））（エクセル：18KB）

再開について

休止した事業所を再開する場合は、以下の書類を提出してください。

• 再開届出書（別紙様式第二号（五））（エクセル：200KB）
• 付表　※下記参照
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）　※下記参照
• 事業所職員の資格者証の写し
• 介護給付費算定に係る届出書（別紙3-2）（エクセル：37KB）

　　　〈令和6年4月〜５月に再開する場合〉

• 介護給付費算定に係る体制状況等一覧表（別紙1-3）（エクセル：128KB）　※地域密着型サービス
• 介護給付費算定に係る体制状況等一覧表（別紙1-1）（エクセル：185KB）　※居宅介護支援

　　　〈令和6年6月以降に再開する場合〉

• 介護給付費算定に係る体制状況等一覧表（別紙1-3-2）（エクセル：121KB）　※地域密着型サービス
• 介護給付費算定に係る体制状況等一覧表（別紙1-1-2）（エクセル：210KB）　※居宅介護支援

※加算区分に変更がない場合についても、介護給付費算定に係る届出書及び介護給付費算定に係る体制状況等一覧表を提出してください。

付表及び勤務表

	サービス種類	付表	勤務表
1	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	付表第二号(一)（エクセル：19KB）	標準様式1（エクセル：178KB）
2	夜間対応型訪問介護	付表第二号(二)（エクセル：20KB）	標準様式1（エクセル：167KB）
3	地域密着型通所介護	付表第二号(三)（エクセル：36KB）	標準様式1（エクセル：294KB）
4	認知症対応型通所介護	付表第二号(四)（エクセル：39KB） 付表第二号(五)（エクセル：43KB）	標準様式1（エクセル：293KB）
5	小規模多機能型居宅介護	付表第二号(六)（エクセル：24KB）	標準様式1（エクセル：204KB）
6	認知症対応型共同生活介護	付表第二号(七)（エクセル：19KB）	標準様式1（エクセル：203KB）
7	地域密着型特定施設入居者生活介護	付表第二号(八)（エクセル：18KB）	標準様式1（エクセル：185KB）
8	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	付表第二号(九)（エクセル：22KB）	標準様式1（エクセル：305KB）
9	看護小規模多機能型居宅介護	付表第二号(十)（エクセル：21KB）	標準様式1（エクセル：207KB）
10	居宅介護支援	付表第二号(十一)（エクセル：15KB）	標準様式1（エクセル：94KB）
11	介護予防支援	付表第二号(十二)（エクセル：15KB）	標準様式1（エクセル：94KB）