居宅サービス事業所・介護保険施設等変更届出書

変更届の提出について

介護保険法施行規則（平成11年3月31日厚生省令第36号）に規定する事項に変更があった場合、届出が必要となります。

提出期限

変更があった日を起算日として変更があった日から10日以内

※提出が遅れた場合は遅延理由書を添えてください。（任意様式）

提出書類

変更届出書及び付表に加え、以下のサービス別添付書類一覧で確認した書類を添付し、1部提出してください。

サービス別添付書類一覧表

1. 訪問介護（共生型を含む）（PDF：95KB）
2. (介護予防)訪問入浴介護（PDF：94KB）
3. (介護予防)訪問看護（PDF：95KB）
4. (介護予防)訪問リハビリテーション（PDF：97KB）
5. (介護予防)居宅療養管理指導（PDF：95KB）
6. 通所介護（共生型を含む）（PDF：108KB）
7. (介護予防)通所リハビリテーション（PDF：99KB）
8. (介護予防)短期入所生活介護（共生型を含む）（PDF：99KB）
9. (介護予防)短期入所療養介護（PDF：97KB）
10. (介護予防)特定施設入居者生活介護（PDF：108KB）
11. (介護予防)福祉用具貸与（PDF：94KB）
12. 特定(介護予防)福祉用具販売（PDF：94KB）
13. 介護老人福祉施設（PDF：107KB）
14. 介護老人保健施設（PDF：97KB）
15. 介護医療院（PDF：95KB）

 

※介護予防・日常生活支援総合事業の指定を併せて受けている場合別途届出が必要です。
　様式等についてはこちらをご確認ください。

変更届出書に関する書類様式

共通書類（介護医療院・介護老人保健施設を除く）

• 変更届出書(別紙様式第一号（五）)（エクセル：21KB）
• 事業所の指定に係る記載事項（付表）　　※下表を参照

介護老人保健施設・介護医療院

• 介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書（エクセル：17KB）
• 介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書（エクセル：17KB）
• 介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書（エクセル：16KB）
• 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（エクセル：24KB）

添付書類

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）　　※下表を参照
• 平面図(標準様式3)（エクセル：13KB）
• 居室等面積一覧（参考様式4）
• 設備等一覧表(標準様式4)（エクセル：8KB）
• 誓約書(標準様式6)（エクセル：22KB）
• 介護支援専門員一覧(標準様式7）（エクセル：6KB）
• サービス提供責任者配置人数確認表（参考様式16）
• 宿泊サービス実施に関する変更届（第15様式（別表））

 

サービスごとに様式が異なる書類

付表及び勤務表

	サービス名	付表	勤務表
1	訪問介護（共生型を含む）	付表第一号（一）	標準様式1
2	(介護予防)訪問入浴介護	付表第一号(二)	標準様式1
3	(介護予防)訪問看護	付表第一号（三）	標準様式1
4	(介護予防)訪問リハビリテーション	付表第一号（四）	標準様式1
5	(介護予防)居宅療養管理指導	付表第一号（五）	標準様式1
6	通所介護（共生型を含む）	付表第一号（六）	標準様式1
7	(介護予防)通所リハビリテーション	付表第一号（七）	標準様式1
8	(介護予防)短期入所生活介護（共生型を含む）	付表第一号（八） 付表第一号（九） 付表第一号（十）	標準様式1
9	(介護予防)短期入所療養介護	付表第一号（十一）	標準様式1
10	(介護予防)特定施設入居者生活介護	付表第一号（十二）	標準様式1
11	(介護予防)福祉用具貸与	付表第一号（十三）	標準様式1
12	特定(介護予防)福祉用具販売	付表第一号（十四）	標準様式1
13	介護老人福祉施設	付表第一号（十五）	標準様式1
14	介護老人保健施設	付表第一号（十六）	標準様式1
15	介護医療院	付表第一号（十七）	標準様式1