更新日:2019年12月4日

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居宅サービス事業所・介護保険施設等変更届出書

変更届の提出について

介護保険法施行規則(平成11年3月31日厚生省令第36号)に規定する事項に変更があった場合、届出が必要となります。

提出期限

変更があった日から10日以内

※提出が遅れた場合は遅延理由書を添えてください。(任意様式)

提出書類

変更届出書及び付表に加え、以下のサービス別添付書類一覧で確認した書類を添付し、1部提出してください。

サービス別添付書類一覧表

  1. 訪問介護(共生型を含む)(PDF:89KB)
  2. 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護(PDF:91KB)
  3. 訪問看護・介護予防訪問看護(PDF:90KB)
  4. 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション(PDF:93KB)
  5. 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導(PDF:91KB)
  6. 通所介護(共生型を含む)(PDF:102KB)
  7. 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション(PDF:94KB)
  8. 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(共生型を含む)(PDF:92KB)
  9. 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護(PDF:94KB)
  10. 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護(PDF:108KB)
  11. 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与(PDF:89KB)
  12. 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売(PDF:90KB)
  13. 介護老人福祉施設(PDF:104KB)
  14. 介護老人保健施設(PDF:93KB)
  15. 介護医療院(PDF:91KB)

変更届出書に関する書類様式

共通書類

 

サービス名

付表様式

1

訪問介護(共生型を含む) 付表1

2

訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護

付表2
3 訪問看護・介護予防訪問看護 付表3

4

訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション

付表4

5

居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導

付表5

6

通所介護(共生型を含む)

付表6

7

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション

付表7
8

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(共生型を含む)

付表8-1

付表8-2

付表8-3

9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護 付表9
10

特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護

付表10
11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与 付表11
12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売 付表12
13 介護老人福祉施設 付表13
14 介護老人保健施設 付表14
15 介護医療院 付表15

添付書類

 

 

よくある質問

「特によくある質問」にお探しの情報はございましたか?
上記以外のよくある質問が掲載されている「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。
ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。

よくある質問入り口

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お問い合わせ

長寿支援室介護保険課経営係

〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号(本庁舎2階)

電話番号:055-237-5473

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