ホーム > 健康・福祉・子育て > 福祉 > 介護保険 > 地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所に関する申請・届出 > 地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所指定更新申請書
更新日:2019年5月30日
ここから本文です。
平成18年4月の介護保険法の改正により指定の更新制度が創設され原則6年ごとの更新が必要となりました。
事業者が更新を行わない場合は、有効期間の経過により指定の効力を失うこととなります。
※一部経過措置があります。
|
添付書類 |
様式 |
---|---|---|
1 | 指定更新申請書 | |
2 |
付表(該当サービス分) |
下記参照 |
3 |
管理者経歴書 ※1 |
|
4 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 <書類提出期限の属する月及びその前月の勤務実績・予定> |
|
5 |
誓約書 |
参考様式9-1(指定地域密着型サービス事業者用)(エクセル:253KB) |
6 |
従業員の資格証の写し |
|
7 |
介護支援専門員一覧 ※2 |
|
8 |
暴力団関係者ではない旨の誓約書 |
|
9 |
・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ・加算を算定している場合、算定要件を満たしていることが確認できる書類 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)(エクセル:44KB) 介護給付費算定に係る体制状況等一覧表(別紙2-1)(地域密着型サービス用)(エクセル:53KB) 介護給付費算定に係る体制状況等一覧表(別紙2-1)(居宅介護支援事業所用)(エクセル:30KB)
|
※1 (介護予防)地域密着型認知症対応型通所介護・(介護予防)認知症対応型共同生活介護・(介護予防)小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護は提出不要
※2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護【共生型を含む】・(介護予防)認知症対応型通所介護のは提出不要
1 |
事業所の指定に係る記載事項 |
---|
1 |
事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) |
|
---|---|---|
2 |
事業所の指定に係る記載事項(併設型) |
付表2-2(エクセル:21KB) |
1 |
事業所の指定に係る記載事項 |
---|
1 |
事業所の指定に係る記載事項 |
---|
1 |
事業所の指定に係る記載事項 |
---|
1 |
事業所の指定に係る記載事項 |
---|
1 |
事業所の指定に係る記載事項 |
---|
1 |
事業所の指定に係る記載事項 |
付表8(エクセル:30KB) |
---|
1 |
事業所の指定に係る記載事項 |
---|
1 |
事業所の指定に係る記載事項 |
---|
1 |
指定更新申請書 |
申請書(エクセル:31KB) |
---|---|---|
2 |
事業所の指定に係る記載事項 |
|
3 |
管理者経歴書 |
|
4 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
|
5 |
誓約書、役員の氏名、生年月日及び住所 |
|
6 |
介護支援専門員一覧 |
よくある質問
お問い合わせ
長寿支援室介護保険課経営係
〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号(本庁舎2階)
電話番号:055-237-5473
より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください