地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所指定更新申請書

地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所指定更新申請について

平成18年4月の介護保険法の改正により指定の更新制度が創設され原則6年ごとの更新が必要となりました。

事業者が更新を行わない場合は、有効期間の経過により指定の効力を失うこととなります。

※一部経過措置があります。

• 詳しい更新の手続きについては、通知に添付されている『地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定更新申請の手続きについて』をご覧ください。
• 更新申請書及び添付書類については下記をご参照ください。

共通提出書類一覧

	添付書類	様式
1	指定更新申請書	第1-2号様式（ワード：51KB）
2	付表（該当サービス分）	下記参照
3	管理者経歴書 ※1	参考様式2（ワード：44KB）
4	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 <書類提出期限の属する月及びその前月の勤務実績・予定>	参考様式1（エクセル：51KB）
5	誓約書	参考様式9-1（指定地域密着型サービス事業者用）（エクセル：253KB） 参考様式9-2（指定地域密着型サービス及び指定密着型介護予防サービス事業者用）（エクセル：457KB） 参考様式9-3（指定居宅介護支援事業者用）（エクセル：152KB）
6	従業員の資格証の写し
7	介護支援専門員一覧 ※2	参考様式10（エクセル：34KB）
8	暴力団関係者ではない旨の誓約書	第1-3号様式（ワード：49KB）
9	・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ・加算を算定している場合、算定要件を満たしていることが確認できる書類	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）（エクセル：44KB）  介護給付費算定に係る体制状況等一覧表（別紙2-1）（地域密着型サービス用）（エクセル：53KB） 介護給付費算定に係る体制状況等一覧表（別紙2-1）（居宅介護支援事業所用）（エクセル：30KB）

※1　（介護予防）地域密着型認知症対応型通所介護・（介護予防）認知症対応型共同生活介護・（介護予防）小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護は提出不要

※2　定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護【共生型を含む】・（介護予防）認知症対応型通所介護のは提出不要

サービス種類ごと提出書類

夜間対応型訪問介護

1	事業所の指定に係る記載事項	付表1（エクセル：18KB）

認知症対応型通所介護（介護予防）

1	事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）	付表2-1（エクセル：20KB）
2	事業所の指定に係る記載事項（併設型）	付表2-2（エクセル：21KB）

小規模多機能型居宅介護（介護予防）

1	事業所の指定に係る記載事項	付表3（エクセル：28KB）

認知症対応型共同生活介護（介護予防）

1	事業所の指定に係る記載事項	付表4（エクセル：20KB）

地域密着型特定施設入居者生活介護

1	事業所の指定に係る記載事項	付表5（エクセル：20KB）

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

1	事業所の指定に係る記載事項	付表6（エクセル：25KB）

定期巡回・随時対応型訪問介護

1	事業所の指定に係る記載事項	付表7（エクセル：19KB）

複合型サービス事業

1	事業所の指定に係る記載事項	付表8（エクセル：30KB）

地域密着型通所介護

1	事業所の指定に係る記載事項	付表9（エクセル：16KB）

居宅介護支援

1	事業所の指定に係る記載事項	付表10（エクセル：17KB）

指定介護予防支援事業所指定更新申請書

1	指定更新申請書	申請書（エクセル：31KB）
2	事業所の指定に係る記載事項	記載事項（ワード：47KB）
3	管理者経歴書	参考様式2（ワード：40KB）
4	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	参考様式1（エクセル：22KB）
5	誓約書、役員の氏名、生年月日及び住所	誓約書（ワード：55KB）
6	介護支援専門員一覧	参考様式10（エクセル：21KB）