地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所指定更新申請書

地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所の指定更新申請について

平成18年4月の介護保険法の改正により指定の更新制度が創設され原則6年ごとの更新が必要となりました。

事業者が指定の有効期限までに更新の手続きを行わない場合、有効期間の経過により指定の効力を失い、以降介護報酬の請求を行うことができなくなります。有効期限以降も引き続き指定を受けたい場合は、必ず有効期限までに更新手続きを行ってください。

また、指定更新の手続きをした場合でも、国が定める指定基準を満たしていないときや介護保険法に定める指定の欠格事項に該当するときは、指定の更新を受けることはできません。

※一部経過措置があります。

• 地域密着型サービス事業所の指定更新申請の手続きについて
• 居宅介護支援事業所の指定更新申請の手続きについて

共通提出書類一覧

	添付書類	様式
1	指定更新申請書	別紙様式第二号（二）（エクセル：22KB）
2	付表（該当サービス分）	下記参照
3	管理者経歴書 ※1	標準様式2（エクセル：9KB）
4	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 <書類提出期限の属する月及びその前月の勤務実績・予定>（該当サービス分）	下記参照
5	誓約書	標準様式6（エクセル：21KB）
6	従業員の資格証の写し
7	介護支援専門員一覧 ※2	標準様式7（エクセル：6KB）
8	暴力団関係者ではない旨の誓約書	第1-3号様式
9	・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ・加算を算定している場合、算定要件を満たしていることが確認できる書類	介護給付費算定に係る体制等に関する各種様式

※1　（介護予防）地域密着型認知症対応型通所介護・（介護予防）認知症対応型共同生活介護・（介護予防）小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護は提出必要

※2　定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護【共生型を含む】・（介護予防）認知症対応型通所介護のは提出不要

サービス種類ごと提出書類

夜間対応型訪問介護

2	事業所の指定に係る記載事項	付表第二号(二)（エクセル：20KB）
4	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	標準様式1（エクセル：167KB）

認知症対応型通所介護（介護予防）

2	事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）	付表第二号(四)（エクセル：39KB）
2	事業所の指定に係る記載事項（併設型）	付表第二号(五)（エクセル：43KB）
4	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	標準様式1（エクセル：293KB）

小規模多機能型居宅介護（介護予防）

2	事業所の指定に係る記載事項	付表第二号(六)（エクセル：24KB）
4	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	標準様式1（エクセル：204KB）

認知症対応型共同生活介護（介護予防）

2	事業所の指定に係る記載事項	付表第二号(七)（エクセル：19KB）
4	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	標準様式1（エクセル：203KB）

地域密着型特定施設入居者生活介護

2	事業所の指定に係る記載事項	付表第二号(八)（エクセル：18KB）
4	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	標準様式1（エクセル：185KB）

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

2	事業所の指定に係る記載事項	付表第二号(九)（エクセル：22KB）
4	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	標準様式1（エクセル：305KB）

定期巡回・随時対応型訪問介護

2	事業所の指定に係る記載事項	付表第二号(一)（エクセル：19KB）
4	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	標準様式1（エクセル：178KB）

複合型サービス事業(看護小規模多機能型居宅介護)

2	事業所の指定に係る記載事項	付表第二号(十)（エクセル：21KB）
4	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	標準様式1（エクセル：207KB）

地域密着型通所介護

2	事業所の指定に係る記載事項	付表第二号(三)（エクセル：36KB）
4	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	標準様式1（エクセル：294KB）

居宅介護支援

2	事業所の指定に係る記載事項	付表第二号(十一)（エクセル：15KB）
4	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	標準様式1（エクセル：94KB）

介護予防支援

2	事業所の指定に係る記載事項	付表第二号(十二)（エクセル：15KB）
4	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	標準様式1（エクセル：94KB）