更新日:2024年3月13日

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地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所指定更新申請書

地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所指定更新申請について

平成18年4月の介護保険法の改正により指定の更新制度が創設され原則6年ごとの更新が必要となりました。

事業者が指定の有効期限までに更新の手続きを行わない場合、有効期間の経過により指定の効力を失い、以降介護報酬の請求を行うことができなくなります。有効期限以降も引き続き指定を受けたい場合は、必ず有効期限までに更新手続きを行ってください。

 

また、指定更新の手続きをした場合でも、国が定める指定基準を満たしていないときや介護保険法に定める指定の欠格事項に該当するときは、指定の更新を受けることはできません。

 

※一部経過措置があります。

共通提出書類一覧

※令和6年4月1日より指定申請様式等が変更となります。変更となる様式はこちらのページをご参照ください。

 

添付書類

様式

1 指定更新申請書

第1-2号様式

2

付表(該当サービス分)

下記参照

3

管理者経歴書 ※1

参考様式2

4

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

<書類提出期限の属する月及びその前月の勤務実績・予定>

参考様式1

5

誓約書

参考様式9-1(指定地域密着型サービス事業者用)

参考様式9-2(指定地域密着型サービス及び指定密着型介護予防サービス事業者用)

参考様式9-3(指定居宅介護支援事業者用)

6

従業員の資格証の写し

 

7

介護支援専門員一覧 ※2

参考様式10

8

暴力団関係者ではない旨の誓約書

第1-3号様式

9

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

加算を算定している場合、算定要件を満たしていることが確認できる書類

 

介護給付費算定に係る体制等に関する各種様式

 

※1 (介護予防)地域密着型認知症対応型通所介護・(介護予防)認知症対応型共同生活介護・(介護予防)小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護は提出必要

※2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護【共生型を含む】・(介護予防)認知症対応型通所介護のは提出不要

サービス種類ごと提出書類

夜間対応型訪問介護

1

事業所の指定に係る記載事項

付表1

認知症対応型通所介護(介護予防)

1

事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)

付表2-1

2

事業所の指定に係る記載事項(併設型)

付表2-2

小規模多機能型居宅介護(介護予防)

1

事業所の指定に係る記載事項

付表3

認知症対応型共同生活介護(介護予防)

1

事業所の指定に係る記載事項

付表4

地域密着型特定施設入居者生活介護

1

事業所の指定に係る記載事項

付表5

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

1

事業所の指定に係る記載事項

付表6

定期巡回・随時対応型訪問介護

1

事業所の指定に係る記載事項

付表7

複合型サービス事業

1

事業所の指定に係る記載事項

付表8

地域密着型通所介護

1

事業所の指定に係る記載事項

付表9

居宅介護支援

1

事業所の指定に係る記載事項

付表10

指定介護予防支援事業所指定更新申請書

1

指定更新申請書

申請書

2

事業所の指定に係る記載事項

記載事項

3

管理者経歴書

参考様式2

4

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式1

5

誓約書

誓約書

6 従業員の資格証の写し  

7

介護支援専門員一覧

参考様式10

8 暴力団関係者ではない旨の誓約書 第1-3号様式

よくある質問

「特によくある質問」にお探しの情報はございましたか?
上記以外のよくある質問が掲載されている「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。
ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。

よくある質問入り口

お問い合わせ

保険経営室介護保険課経営係

〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号(本庁舎2階)

電話番号:055-237-5473

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