介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

　介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び、その根拠となる書類を提出する必要があります。

提出期限

　新たに加算等を算定する場合や加算等の内容に変更がある場合は、サービスごとに提出期限が異なりますので注意してください。期限後に提出された場合は、翌々月（翌月）からの算定となります。

　また、加算等の算定を「あり」から「なし」にする場合は、速やかに提出してください。

サービス名	提出期限
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 （介護予防）認知症対応型通所介護 （介護予防）小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護 居宅介護支援 介護予防支援	加算等の算定を開始する月の前月15日まで
（介護予防）認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	加算等の算定を開始する月の初日まで

提出方法

• 原則、届出は電子申請届出システムにて行ってください。

　　　　「電子申請届出システム」ログイン（別サイトへリンク）

• システムの利用には法人ごとにGビズIDの取得が必要です。審査には1〜２週間程度かかりますので、ご承知おきください。詳細については、電子申請届出システムについてをご確認ください。
• 電子申請届出システムによる提出が困難である場合、郵送(消印有効)、持参による提出も受付けています。

提出書類一覧

　「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に加え、以下のサービス別添付書類一覧で確認した書類を添付し、提出してください。

各サービス別添付書類一覧表

1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
2. 夜間対応型訪問介護
3. 地域密着型通所介護
4. （介護予防）認知症対応型通所介護
5. （介護予防）小規模多機能型居宅介護
6. （介護予防）認知症対応型共同生活介護
7. 地域密着型特定施設入居者生活介護
8. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
9. 看護小規模多機能型居宅介護
10. 居宅介護支援

提出書類の様式

　介護給付費算定に係る体制等について届け出る場合、共通書類は必ず提出が必要です。上記の添付書類一覧をご確認のうえ、届出内容に応じて別紙様式・参考様式を添付してください。

①共通書類　※必須

【共通書類1】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(【記載例】体制届)

	書類名	サービス種類	様式
1	体制届	共通 (地域密着サービス・居宅介護支援・介護予防支援)	別紙3-2

【共通書類2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(【記載例】体制等状況一覧表)

	書類名	サービス種類	様式
2-①	体制等状況一覧表	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	別紙1-3
2-②	体制等状況一覧表	夜間対応型訪問介護	別紙１-３
2-③	体制等状況一覧表	地域密着型通所介護	別紙1-3
2-④	体制等状況一覧表	（介護予防）認知症対応型通所介護	別紙1-3
2-⑤	体制等状況一覧表	（介護予防）小規模多機能型居宅介護	別紙1-3
2-⑥	体制等状況一覧表	（介護予防）認知症対応型共同生活介護	別紙1-3
2-⑦	体制等状況一覧表	地域密着型特定施設入居者生活介護	別紙1-3
2-⑧	体制等状況一覧表	地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護	別紙1-3
2-⑨	体制等状況一覧表	看護小規模多機能型居宅介護	別紙1-3
2-⑩	体制等状況一覧表	居宅介護支援	別紙1-1
2-⑪	体制等状況一覧表	介護予防支援	別紙1-2

②添付書類　※内容に応じて必要書類を添付

別紙様式

• 別紙様式一覧

参考様式

• 平面図（標準様式3)
• 夜勤職員配置加算要件確認表
• サービス提供体制強化加算要件確認表(1)【介護福祉士等の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(2)【勤続年数10年以上介護福祉士等の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(3)【勤続7年以上の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(4)【常勤職員の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(5)【勤続3年以上の割合の要件】

• 勤務の体制及び勤務形態一覧　※下表参照

勤務表

	書類名	サービス種類	様式
1	勤務形態一覧表	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	標準様式1
2	勤務形態一覧表	夜間対応型訪問介護	標準様式1
3	勤務形態一覧表	地域密着型通所介護	標準様式1
4	勤務形態一覧表	（介護予防）認知症対応型通所介護	標準様式1
5	勤務形態一覧表	（介護予防）小規模多機能型居宅介護	標準様式1
6	勤務形態一覧表	（介護予防）認知症対応型共同生活介護	標準様式1
7	勤務形態一覧表	地域密着型特定施設入居者生活介護	標準様式1
8	勤務形態一覧表	地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護	標準様式1
9	勤務形態一覧表	看護小規模多機能型居宅介護	標準様式1
10	勤務形態一覧表	居宅介護支援	標準様式1
11	勤務形態一覧表	介護予防支援	標準様式1