介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

　介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び、その根拠となる書類を提出する必要があります。

提出期限

　新たに加算等を算定する場合や加算等の内容に変更がある場合は、サービスごとに提出期限が異なりますので注意してください。期限後に提出された場合は、翌々月（翌月）からの算定となります。

　また、加算等の算定を「あり」から「なし」にする場合は、速やかに提出してください。

サービス名	提出期限
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 （介護予防）認知症対応型通所介護 （介護予防）小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護 居宅介護支援 介護予防支援	加算等の算定を開始する月の前月15日まで
（介護予防）認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	加算等の算定を開始する月の初日まで

提出書類

　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表に加え、以下のサービス別添付書類一覧で確認した書類を添付し提出してください。

各サービス別添付書類一覧表

1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
2. 夜間対応型訪問介護
3. 地域密着型通所介護
4. （介護予防）認知症対応型通所介護
5. （介護予防）小規模多機能型居宅介護
6. （介護予防）認知症対応型共同生活介護
7. 地域密着型特定施設入居者生活介護
8. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
9. 看護小規模多機能型居宅介護
10. 居宅介護支援

提出書類の様式

　介護給付費算定に係る体制等について届け出る場合、共通様式は必ず提出が必要です。上記の添付書類一覧をご確認の上、届出内容に応じて別紙様式・参考様式を添付してください。

共通様式

• 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2）　　【記載例】体制届
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表　※表1参照　　【記載例】体制等状況一覧表

【表１】サービス別体制等状況一覧表

	サービス種類	体制等状況一覧表 〈令和6年4〜5月算定用〉	体制等状況一覧表 〈令和6年6月以降算定用〉
1	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	別紙1-3	別紙1-3-2
2	夜間対応型訪問介護	別紙1-3	別紙１-３-２
3	地域密着型通所介護	別紙1-3	別紙1-3-2
4	（介護予防）認知症対応型通所介護	別紙1-3	別紙1-3-2
5	（介護予防）小規模多機能型居宅介護	別紙1-3	別紙1-3-2
6	（介護予防）認知症対応型共同生活介護	別紙1-3	別紙1-3-2
7	地域密着型特定施設入居者生活介護	別紙1-3	別紙1-3-2
8	地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護	別紙1-3	別紙1-3-2
9	看護小規模多機能型居宅介護	別紙1-3	別紙1-3-2
10	居宅介護支援	別紙1-1	別紙1-1-2
11	介護予防支援	別紙1-2	別紙1-2-2

別紙様式

• 別紙様式一覧　※令和6年4〜5月
• 別紙様式一覧　※令和6年6月以降

参考様式

• 平面図（標準様式3)
• 夜勤職員配置加算要件確認表
• サービス提供体制強化加算要件確認表(1)【介護福祉士等の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(2)【勤続年数10年以上介護福祉士等の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(3)【勤続7年以上の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(4)【常勤職員の割合の要件】
• サービス提供体制強化加算要件確認表(5)【勤続3年以上の割合の要件】

• 勤務の体制及び勤務形態一覧　※表2参照

【表２】サービス別勤務形態一覧表

	サービス名	勤務表
1	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	標準様式1
2	夜間対応型訪問介護	標準様式1
3	地域密着型通所介護	標準様式1
4	（介護予防）認知症対応型通所介護	標準様式1
5	（介護予防）小規模多機能型居宅介護	標準様式1
6	（介護予防）認知症対応型共同生活介護	標準様式1
7	地域密着型特定施設入居者生活介護	標準様式1
8	地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護	標準様式1
9	看護小規模多機能型居宅介護	標準様式1
10	居宅介護支援	標準様式1
11	介護予防支援	標準様式1