夜間対応型訪問介護

※書類には書類番号を記入したインデックスをつけた界紙を挿入し、一括してフラットファイル【A4番(A-S)2穴】に綴って提出してください。

※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。

	添付書類	様式の有無
1	指定申請書	別紙様式第二号（一）（エクセル：23KB）
2	事業所の指定に係る記載事項	付表第二号(二)（エクセル：20KB）
3	登記事項証明書又は条例等
4	誓約書	参考様式6（エクセル：21KB）
5	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	標準様式1（エクセル：167KB）
6	従業者の資格証等の写し
7	事業所の平面図	標準様式3（エクセル：13KB）
8	事業所の位置図
9	備品等一覧表	標準様式4（エクセル：8KB）
10	オペレーションセンターサービスの概要（センターを設置しない場合のみ）
11	随時訪問サービスの委託先（他の訪問介護事業所に委託する場合のみ）	参考様式6（ワード：46KB）
12	運営規程
13	重要事項説明書
14	利用者と締結する契約書
15	利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要	標準様式5（エクセル：7KB）
16	地域密着型介護サービス費の請求に関する事項	・介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書・介護給付費等算定に係る体制等状況一覧表・加算を算定する場合、算定要件を満たすことが確認できる書類様式等についてはこちら
17	老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業開始届	総務課高齢者支援係担当ページ
18	暴力団関係者ではない旨の宣誓書	第1-3号様式（ワード：49KB）

よくある質問

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福祉支援室長寿介護課経営係

〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号（本庁舎2階）

電話番号：055-237-5473

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