更新日:2019年3月30日

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介護医療院の指定申請について

平成31年4月1日に甲府市が中核市に移行したことに伴い、指定居宅サービス事業所・介護保険施設・指定介護予防サービス事業所の指定権限が甲府市に移譲されました。

つきましては、介護医療院に関する届出は甲府市へ提出してください。

 

提出期限について

申請者は、事業開始予定日の一月前までに申請書類を提出してください。

申請書に不備がある場合には受理できませんので、下記書類をご用意の上、早めの協議をお願いします。

※指定申請に係る添付書類一式については、添付書類を番号順に重ねてインデックスを付し、提供サービス種類ごとに一冊のファイルに綴じて、一部提出してください。

 

指定申請書類

※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。

 

  添付書類

様式

1 指定申請書 第1号様式(第2条関係)
2 付表:介護医療院

付表15

3 登記事項証明書(原本)又は条例等  
4 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式1

5

従業者の資格証

(サービス提供責任者・訪問介護員・生活相談員・介護職員・看護職員・機能訓練指導員・医師・理学療法士・福祉用具専門相談員・介護支援専門員等)

 
6

平面図(区画ごとの面積を記入したもの)

参考様式17
7 居室面積等一覧表 参考様式4(エクセル:31KB)
8

位置図

 
9 組織図(法人と事業所(介護・医療部門)を記載したもの)  
10 設備・備品等一覧表 参考様式5(ワード:29KB)
11 併設する施設の概要  
12 施設を共用する場合の利用計画  
13 施設の面積及び平面図並びに敷地周囲の見取図(公図)  
14 運営規程(利用者と締結する契約書及び重要事項説明書)  
15

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式7
16

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

 
17

誓約書

参考様式19
18 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 参考様式10(エクセル:21KB)
19 暴力団関係者ではない旨の誓約書

第16号様式(別表)(ワード:48KB)

20 介護給付費算定に係る届出 別紙1
21 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

別紙1-3(施設サービス)

22 加算ごとに必要となる各種添付書類 甲府市HP参照
23 介護職員処遇改善加算に関する届出(算定時のみ)(加算の算定を希望する場合、計画書又は変更届出書(既に算定している事業所がある場合)、就業規則等、労働保険に加入していることがわかる書類等を提出) 甲府市HPリンク
24 消防法上の検査済証(写)等及び建築基準法上の検査済証(写)等  

 

<お問い合わせ先>

〒400-8585甲府市丸の内1丁目18番1号

甲府市役所福祉保健部介護保険課経営係

TEL;055-237-5473(直通)

 





よくある質問

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よくある質問入り口

お問い合わせ

長寿支援室介護保険課経営係

〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号(本庁舎2階)

電話番号:055-237-5473

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