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更新日:2019年3月30日

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特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護の指定申請について

平成31年4月1日に甲府市が中核市に移行したことに伴い、指定居宅サービス事業所・介護保険施設・指定介護予防サービス事業所の指定権限が甲府市に移譲されました。

つきましては、特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業に関する届出は甲府市へ提出してください。

 

提出期限について

申請者は、事業開始予定日の一月前までに申請書類を提出してください。

申請書に不備がある場合には受理できませんので、下記書類をご用意の上、早めの協議をお願いします。

※指定申請に係る添付書類一式については、添付書類を番号順に重ねてインデックスを付し、提供サービス種類ごとに一冊のファイルに綴じて、一部提出してください。

 

指定申請書類

※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。

 

  添付書類

様式

1 指定申請書 第1号様式(第2条関係)
2 付表:特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護 付表10
3 登記事項証明書(原本)又は条例等  
4 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式1

5 従業者の資格証

(サービス提供責任者・訪問介護員・生活相談員・介護職員・看護職員・機能訓練指導員・医師・理学療法士・福祉用具専門相談員・介護支援専門員等)

 
6

平面図(区画ごとの面積を記入したもの)

参考様式17
7 居室面積等一覧表 参考様式4(エクセル:31KB)
8 位置図  
9 組織図(法人と事業所(介護・医療部門)を記載したもの)  
10 設備・備品等一覧表 参考様式5(ワード:29KB)
11 運営規程(利用者と締結する契約書及び重要事項説明書)  
12

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式7

13

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

 

14

受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称等並びに当該事業者の名称等

参考様式18
15 誓約書 参考様式19
16 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 参考様式10(エクセル:21KB)
17 計画作成担当者の経歴書 参考様式2(ワード:44KB)
18 生活相談員の経歴書 参考様式3
19 生活相談員の実務経験証明書(写しでも可) 参考様式20
20 暴力団関係者ではない旨の誓約書

第16号様式(別表)(ワード:48KB)

21 介護給付費算定に係る届出書 別紙1
22 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

別紙1-1(居宅サービス)

別紙1-2(予防)

23 加算ごとに必要となる各種添付書類

甲府市HP参照

24 介護職員処遇改善加算に関する届出(算定時のみ)(加算の算定を希望する場合、計画書又は変更届出書(既に算定している事業所がある場合)、就業規則等、労働保険に加入していることがわかる書類等を提出) 甲府市HPリンク
25 消防法上の検査済証(写)等及び建築基準法上の検査済証(写)等  

※19については、「社会福祉主事任用資格」「社会福祉士」「精神保健福祉士」のいずれかの資格を有する場合は、提出不要です。

 

<お問い合わせ先>

〒400-8585甲府市丸の内1丁目18番1号

甲府市役所福祉保健部介護保険課経営係

TEL;055-237-5473(直通)

 





よくある質問

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お問い合わせ

長寿支援室介護保険課経営係

〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号(本庁舎2階)

電話番号:055-237-5473

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