地域密着型通所介護

※書類には書類番号を記入したインデックスをつけた界紙を挿入し、一括してフラットファイル【A4番(A-S)2穴】に綴って提出してください。

※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。

	添付書類	様式の有無
1	指定申請書	別紙様式第二号（一）（エクセル：23KB）
2	事業所の指定に係る記載事項	付表第二号(三)（エクセル：36KB）
3	登記事項証明書又は条例等
4	誓約書	参考様式6（エクセル：21KB）
5	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
6	従業者の資格証等の写し
7	事業所の平面図	標準様式3（エクセル：13KB）
8	事業所の位置図
9	設備等一覧表	標準様式4（エクセル：8KB）
10	運営規程
11	重要事項説明書
12	利用者と締結する契約書
13	利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要	標準様式5（エクセル：7KB）
14	地域密着型介護サービス費の請求に関する事項	・介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書・介護給付費等算定に係る体制等状況一覧表・加算を算定する場合、算定要件を満たすことが確認できる書類様式等についてはこちら
15	運営推進会議の構成員	参考様式11（ワード：34KB）
16	老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業開始届	総務課高齢者支援係担当ページ
17	老人福祉法に基づく老人デイサービスセンター設置届	総務課高齢者支援係担当ページ
18	暴力団関係者ではない旨の宣誓書	第1-3号様式（ワード：49KB）
19	（共生型）共生型居宅サービスの基準に関する確認書	参考様式21（エクセル：13KB）
20	（共生型）共生型居宅サービスの指定の特例を不要とする旨の届出書（該当する場合）	第2号様式（第3第2項関係）（ワード：32KB）
21	指定通知（障害福祉サービス）（共生型の場合）
22	宿泊サービス実施に関する開始届出書（実施時のみ）	第6様式（別表）（ワード：66KB）

※3については、共生型事業所は提出不要です。

※7について、面積が記載されていない場合は居室等面積一覧（エクセル：35KB）を添付すること。

※19、20、21については、共生型事業所のみ提出してください。

よくある質問

「特によくある質問」にお探しの情報はございましたか？
上記以外のよくある質問が掲載されている「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。
ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。

お問い合わせ

福祉支援室長寿介護課経営係

〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号（本庁舎2階）

電話番号：055-237-5473

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