地域密着型通所介護

※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。

	添付書類	様式の有無
1	指定申請に係る添付書類一覧	添付書類一覧（ワード：63KB）
2	指定申請書	第1号様式（ワード：72KB）
3	事業所の指定に係る記載事項	付表9-1（ワード：53KB）
4	甲府市以外で事業を一部実施する場合の記載事項	付表9-2（ワード：39KB）
5	サービス提供実施単位一覧表	参考様式8（ワード：34KB）
6	登記事項証明書又は条例等
7	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式1（エクセル：51KB）
8	生活相談員の経歴書	参考様式2-2（ワード：39KB）
9	従業者の資格証等の写し
10	事業所の位置図・平面図、組織図
11	居室面積等一覧表	参考様式4（エクセル：35KB）
12	設備・備品等に係る一覧表	参考様式5（ワード：29KB）
13	運営規程
14	利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要	参考様式7（ワード：28KB）
15	地域密着型介護サービス費の請求に関する事項	体制等届出書（エクセル：270KB）
16	誓約書（介護サービス事業所用）	参考様式9-1（ワード：40KB）
17	利用者と締結する契約書及び重要事項説明書
18	運営推進会議の構成員	参考様式11（ワード：34KB）
19	老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業開始届	第1号様式の2（ワード：25KB）
20	老人福祉法に基づく老人デイサービスセンター設置届	第1号様式の5（ワード：25KB）
21	暴力団関係者ではない旨の宣誓書	第1-3号様式（ワード：49KB）
22	（共生型）共生型居宅サービスの基準に関する確認書	参考様式21（エクセル：13KB）
23	（共生型）共生型居宅サービスの指定の特例を不要とする旨の届出書（該当する場合）	第2号様式（第3第2項関係）（ワード：32KB）
24	指定通知（障害福祉サービス）（共生型の場合）
25	宿泊サービス実施に関する開始届出書（実施時のみ）	第6様式（別表）（ワード：66KB）

※6については、共生型事業所は提出不要です。

※22、23、24については、共生型事業所のみ提出してください。

よくある質問

「特によくある質問」にお探しの情報はございましたか？
上記以外のよくある質問が掲載されている「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。
ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。

お問い合わせ

福祉支援室介護保険課経営係

〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号（本庁舎2階）

電話番号：055-237-5473

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