更新日:2020年2月26日

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地域密着型通所介護

※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。

 

添付書類

様式の有無

1

指定申請に係る添付書類一覧

添付書類一覧(ワード:63KB)

2 指定申請書 第1号様式(ワード:72KB)

3

事業所の指定に係る記載事項

付表9-1(ワード:53KB)

4

甲府市以外で事業を一部実施する場合の記載事項

付表9-2(ワード:39KB)

5

サービス提供実施単位一覧表

参考様式8(ワード:34KB)

6

登記事項証明書又は条例等

 

7

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式1(エクセル:51KB)

8

生活相談員の経歴書

参考様式2-2(ワード:39KB)

9 従業者の資格証等の写し  

10

事業所の位置図・平面図、組織図

 

11 居室面積等一覧表 参考様式4(エクセル:35KB)

12

設備・備品等に係る一覧表

参考様式5(ワード:29KB)

13

運営規程

 

14

利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要

参考様式7(ワード:28KB)

15

地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

体制等届出書(エクセル:270KB)

16

誓約書(介護サービス事業所用)

参考様式9-1(ワード:40KB)

17

利用者と締結する契約書及び重要事項説明書

 

18 運営推進会議の構成員 参考様式11(ワード:34KB)

19

老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業開始届

第1号様式の2(ワード:25KB)

20

老人福祉法に基づく老人デイサービスセンター設置届

第1号様式の5(ワード:25KB)

21

暴力団関係者ではない旨の宣誓書

第1-3号様式(ワード:49KB)

22 (共生型)共生型居宅サービスの基準に関する確認書 参考様式21(エクセル:13KB)
23 (共生型)共生型居宅サービスの指定の特例を不要とする旨の届出書(該当する場合) 第2号様式(第3第2項関係)(ワード:32KB)
24 指定通知(障害福祉サービス)(共生型の場合)  
25 宿泊サービス実施に関する開始届出書(実施時のみ) 第6様式(別表)(ワード:66KB)

※6については、共生型事業所は提出不要です。

※22、23、24については、共生型事業所のみ提出してください。

 

よくある質問

「特によくある質問」にお探しの情報はございましたか?
上記以外のよくある質問が掲載されている「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。
ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。

よくある質問入り口

お問い合わせ

福祉支援室介護保険課経営係

〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号(本庁舎2階)

電話番号:055-237-5473

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