地域密着型通所介護

※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。

	添付書類	様式の有無
1	指定申請に係る添付書類一覧	添付書類一覧（ワード：63KB）
2	指定申請書	第1号様式（ワード：72KB）
3	事業所の指定に係る記載事項	付表9-1（ワード：53KB）
4	甲府市以外で事業を一部実施する場合の記載事項	付表9-2（ワード：39KB）
5	サービス提供実施単位一覧表	参考様式8（ワード：34KB）
6	登記事項証明書又は条例等
7	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式1（エクセル：51KB）
8	生活相談員の経歴書	参考様式2-2（ワード：39KB）
9	従業者の資格証等の写し
10	事業所の位置図・平面図、組織図
11	居室面積等一覧表	参考様式4（エクセル：35KB）
12	設備・備品等に係る一覧表	参考様式5（ワード：29KB）
13	運営規程
14	利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要	参考様式7（ワード：28KB）
15	地域密着型介護サービス費の請求に関する事項	介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書及び体制状況一覧表様式等についてはこちら
16	誓約書（介護サービス事業所用）	参考様式9-1（ワード：40KB）
17	利用者と締結する契約書及び重要事項説明書
18	運営推進会議の構成員	参考様式11（ワード：34KB）
19	老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業開始届	総務課高齢者支援係担当ページ
20	老人福祉法に基づく老人デイサービスセンター設置届	総務課高齢者支援係担当ページ
21	暴力団関係者ではない旨の宣誓書	第1-3号様式（ワード：49KB）
22	（共生型）共生型居宅サービスの基準に関する確認書	参考様式21（エクセル：13KB）
23	（共生型）共生型居宅サービスの指定の特例を不要とする旨の届出書（該当する場合）	第2号様式（第3第2項関係）（ワード：32KB）
24	指定通知（障害福祉サービス）（共生型の場合）
25	宿泊サービス実施に関する開始届出書（実施時のみ）	第6様式（別表）（ワード：66KB）

※6については、共生型事業所は提出不要です。

※22、23、24については、共生型事業所のみ提出してください。

よくある質問

「特によくある質問」にお探しの情報はございましたか？
上記以外のよくある質問が掲載されている「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。
ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。

お問い合わせ

保険経営室介護保険課経営係

〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号（本庁舎2階）

電話番号：055-237-5473

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