更新日:2020年2月26日

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地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。

 

添付書類

様式の有無

1

指定申請に係る添付書類一覧

添付書類一覧(ワード:67KB)

2 指定申請書 第1号様式(ワード:72KB)

3

事業所の指定に係る記載事項

付表6(ワード:75KB)

4

登記事項証明書又は条例等

 

5

特別養護老人ホームの許可証等の写し

 

6

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式1(エクセル:51KB)

7

生活相談員の経歴書

参考様式2-2(ワード:39KB)

8 従業者の資格証等の写し  

9

事業所の位置図・平面図、組織図

 

10

居室面積等一覧表

参考様式4(エクセル:23KB)

11

設備・備品等に係る一覧表

参考様式5(ワード:27KB)

12

本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間

 

13

併設する施設の概要

 

14

施設を共用の場合の利用計画

 

15

運営規程

 

16

利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要

参考様式7(ワード:28KB)

17

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

 

18

地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

体制等届出書(エクセル:270KB)

19

誓約書(介護サービス事業所用)

参考様式9-1(ワード:40KB)

20

介護支援専門員の氏名及び登録番号

参考様式10(エクセル:21KB)

21

運営推進会議の構成員

参考様式11(ワード:33KB)

22

利用者と締結する契約書及び重要事項説明書

 

23

老人福祉法に基づく特別養護老人ホーム設置認可申請書

第3号様式(ワード:24KB)

24

暴力団関係者ではない旨の宣誓書

第1-3号様式(ワード:49KB)

よくある質問

「特によくある質問」にお探しの情報はございましたか?
上記以外のよくある質問が掲載されている「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。
ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。

よくある質問入り口

お問い合わせ

福祉支援室介護保険課経営係

〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号(本庁舎2階)

電話番号:055-237-5473

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