更新日:2020年2月26日

ここから本文です。

認知症対応型通所介護(介護予防)

※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。

 

添付書類

様式の有無

1

指定申請に係る添付書類一覧

添付書類一覧(ワード:59KB)

2 指定申請書 第1号様式(ワード:72KB)

2

事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型の場合)〔介護予防を含む〕

付表2-1(ワード:52KB)

3

事業所の指定に係る記載事項(共用型の場合)〔介護予防を含む〕

付表2-2(ワード:53KB)

4

甲府市以外で事業を一部実施する場合の記載事項〔介護予防を含む〕

付表2-3(ワード:38KB)

 

サービス提供実施単位一覧表

参考様式8(ワード:34KB)

5

登記事項証明書又は条例等

 

6

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式1(エクセル:51KB)

7

管理者及び生活相談員の経歴書

参考様式2-1(ワード:39KB)

参考様式2-2(ワード:39KB)

8 従業者の資格証等の写し  

9

事業所の位置図・平面図、組織図

 

10 居室面積等一覧表 参考様式4(エクセル:35KB)

11

設備・備品等に係る一覧表

参考様式5(ワード:29KB)

12

運営規程

 

13

利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要

参考様式7(ワード:28KB)

14

地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

体制等届出書(エクセル:270KB)

15

誓約書(介護サービス事業所用)

参考様式9-1(ワード:40KB)

16

誓約書(介護サービス及び介護予防サービス事業所用)

参考様式9-2(ワード:46KB)

17

利用者と締結する契約書及び重要事項説明書

 

18 運営推進会議の構成員 参考様式11(ワード:34KB)

19

老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業開始届

第1号様式の2(ワード:25KB)

20

老人福祉法に基づく老人デイサービスセンター設置届

第1号様式の5(ワード:25KB)

21

暴力団関係者ではない旨の宣誓書

第1-3号様式(ワード:49KB)

22 宿泊サービス実施に関する開始届出書(実施時のみ) 第6号様式(別表)(ワード:66KB)

よくある質問

「特によくある質問」にお探しの情報はございましたか?
上記以外のよくある質問が掲載されている「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。
ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。

よくある質問入り口

お問い合わせ

福祉支援室介護保険課経営係

〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号(本庁舎2階)

電話番号:055-237-5473

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?
このページの情報は見つけやすかったですか?
このページの情報はわかりやすかったですか?

ページの先頭へ戻る