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更新日：2024年4月1日
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認知症対応型通所介護（介護予防）
※書類には書類番号を記入したインデックスをつけた界紙を挿入し、一括してフラットファイル【A4番(A-S)2穴】に綴って提出してください。
※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。
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添付書類 |
様式の有無 |
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| 1 | 指定申請書 | 別紙様式第二号（一）（エクセル：23KB） |
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2 |
事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型の場合）〔介護予防を含む〕 |
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3 |
事業所の指定に係る記載事項（共用型の場合）〔介護予防を含む〕 |
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4 |
登記事項証明書又は条例等 |
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| 5 | 誓約書 | 参考様式6（エクセル：21KB） |
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6 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
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7 |
管理者経歴書 |
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| 8 | 従業者の資格証等の写し | |
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9 |
事業所の平面図 |
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| 10 | 事業所の位置図 | |
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11 |
設備等一覧表 |
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12 |
運営規程 |
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| 13 | 重要事項説明書 | |
| 14 | 利用者と締結する契約書 | |
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15 |
利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要 |
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16 |
地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 |
・介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 ・介護給付費等算定に係る体制等状況一覧表 ・加算を算定する場合、算定要件を満たすことが確認できる書類
様式等についてはこちら |
| 17 | 運営推進会議の構成員 | 参考様式11（ワード：34KB） |
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18 |
老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業開始届 |
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19 |
老人福祉法に基づく老人デイサービスセンター設置届 |
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20 |
暴力団関係者ではない旨の宣誓書 |
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| 21 | 宿泊サービス実施に関する開始届出書（実施時のみ） | 第6号様式（別表）（ワード：66KB） |
※9について、面積が記載されていない場合は居室等面積一覧（エクセル：35KB）を添付すること。
よくある質問
「特によくある質問」にお探しの情報はございましたか？
上記以外のよくある質問が掲載されている「よくある質問コンテンツ」をご活用ください。
ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。
お問い合わせ
福祉支援室長寿介護課経営係
〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号（本庁舎2階）
電話番号：055-237-5473
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