更新日：2024年4月1日
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介護予防訪問介護相当サービス
※不備がないか確認の上、下表の書類番号の順序で揃え、書類番号を記入したインデックスをつけた界紙を挿入して一括してフラットファイル【A4番(A4-S)2穴】に綴って提出してください。
※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。
| 書類 番号 |
添付書類 | 様式の有無 |
|---|---|---|
| 1 | 指定申請書 | 別紙様式第三号（四）（エクセル：34KB） |
| 2 | 介護予防訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 | 付表第三号(一)（エクセル：30KB） |
| 3 | 登記事項証明書又は条例等 | |
| 4 | 誓約書 | 標準様式5（エクセル：13KB） |
| 5 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1（エクセル：98KB） |
| 6 | サービス提供責任者配置人数確認表 | 参考様式16（エクセル：56KB） |
| 7 | 資格証等の写し | |
| 8 | 事業所の平面図 | 標準様式2（エクセル：13KB） |
| 9 | 事業所の位置図 | |
| 10 | 設備等一覧表 | 標準様式3（エクセル：8KB） |
| 11 | 運営規程 | |
| 12 | 重要事項説明書 | |
| 13 | 利用者と締結する契約書 | |
| 14 | 利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要 | 標準様式4（エクセル：6KB） |
| 15 | 暴力団関係者ではない旨の宣誓書 | 第1-3号様式（ワード：49KB） |
| 16 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 | |
| 17 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | 同上 |
| 18 | (加算を算定する場合)加算ごとに必要となる各種添付書類 | 同上 |
| 19 |
（算定時のみ）介護職員処遇改善加算に関する届出 （加算の算定を希望する場合、計画書又は変更届出書（既に算定している事業所がある場合）を提出） |
甲府市HPリンク |
| 20 | 老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業開始届 | 総務課高齢者支援係担当ページ |
よくある質問
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ご不明な点は、よくある質問内のお問い合わせフォームよりご連絡ください。
お問い合わせ
福祉支援室長寿介護課経営係
〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号（本庁舎2階）
電話番号：055-237-5473
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