更新日:2022年12月12日
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項番 | 書類 番号 |
添付書類 | 様式の有無 |
---|---|---|---|
1 | 1 | 添付書類一覧 | 添付書類一覧様式(ワード:70KB) |
2 | 指定申請書 | 様式第1号(ワード:55KB) | |
3 | 介護予防訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 | 付表1-1(ワード:55KB) | |
4 | 事業所所在地以外の場所で事業を一部実施する場合の記載事項 | 付表1-2(ワード:37KB) | |
2 | 5 | 登記事項証明書又は条例等 | |
3 | 6 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式1(エクセル:40KB) |
7 | 免許証等の写し | ||
8 | 当該サービス事業所に係る組織体制図 | ||
9 | サービス提供責任者経歴書 | 参考様式2(ワード:44KB) | |
4 | 10 | 事業所の位置図・平面図 | 平面図:参考様式3(エクセル:29KB) |
5 | 11 | 設備・備品等に係る一覧表 | 参考様式4(ワード:30KB) |
6 | 12 | 運営規程 | |
13 | 利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要 | 参考様式5(ワード:29KB) | |
7 | 14 | 介護予防・日常生活支援総合事業費の請求に関する事項 | 介護給付費算定に係る体制等に関する各種様式 |
8 | 15 | 甲府市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定に関する要綱第3に該当しない旨の誓約書 | |
9 | 16 | 利用者と締結する契約書及び重要事項説明書 | |
10 | 17 | 老人福祉法に基づく老人居宅生活支援事業開始届 | 総務課高齢者支援係担当ページ |
11 | 18 | 暴力団関係者ではない旨の宣誓書 | 第1-3号様式(ワード:49KB) |
※11については、通所(密着含む)、訪問介護の指定を併せて受けており、既に、当該書類を提出している場合は、提出不要。
よくある質問
お問い合わせ
保険経営室介護保険課経営係
〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号(本庁舎2階)
電話番号:055-237-5473
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