訪問介護（共生型を含む）の指定申請について

平成31年4月1日に甲府市が中核市に移行したことに伴い、指定居宅サービス事業所・介護保険施設・指定介護予防サービス事業所の指定権限が甲府市に移譲されました。

つきましては、訪問介護事業に関する届出は甲府市へ提出してください。

提出期限について

申請者は、事業開始予定日の一月前までに申請書類を提出してください。

申請書に不備がある場合には受理できませんので、下記書類をご用意の上、早めの協議をお願いします。

※指定申請に係る添付書類一式については、添付書類を番号順に重ねてインデックスを付し、提供サービス種類ごとに一冊のファイルに綴じて、一部提出してください。

指定申請書類

※2ページ以上になる様式については、両面印刷してください。

	添付書類	様式
1	指定申請書	別紙様式第一号（一）（エクセル：29KB）
2	付表：訪問介護（共生型を含む）	付表第一号（一）（エクセル：22KB）
3	登記事項証明書（原本）又は条例等
4	誓約書	標準様式6（エクセル：22KB）
5	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	標準様式1（エクセル：98KB）
6	サービス提供責任者配置人数確認表	参考様式16（エクセル：56KB）
7	従業者の資格証 （サービス提供責任者・訪問介護員・生活相談員・介護職員・看護職員・機能訓練指導員・医師・理学療法士・福祉用具専門相談員・介護支援専門員等）
8	平面図（区画ごとの面積を記入したもの）	標準様式3（エクセル：13KB）
9	位置図
10	運営規程
11	重要事項説明書
12	利用者と締結する契約書
13	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	標準様式5（エクセル：6KB）
14	暴力団関係者ではない旨の誓約書	第16号様式（別表）（ワード：48KB）
15	介護給付費算定に係る届出書	様式等についてはこちら
16	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表	同上
17	加算ごとに必要となる各種添付書類	同上
18	介護職員処遇改善加算に関する届出（算定時のみ） （加算の算定を希望する場合、計画書又は変更届出書（既に算定している事業所がある場合）を提出）	甲府市HPリンク
19	老人福祉法に関する届出	総務課高齢者支援係担当ページ
20	（共生型の場合）共生型居宅サービスの基準に関する確認書	参考様式21
21	（共生型の場合）共生型居宅サービスの指定の特例を不要とする旨の届出書	第2号様式（第3第2項関係）（ワード：32KB）
22	（共生型の場合）障害福祉サービスの指定通知
23	道路運送法（許可または登録の有無の確認）（通院等乗降介助を実施の場合）

※20、21、22については、共生型事業所のみ提出してください。

 

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