医療機関の様式集

医療機関（病院・診療所・助産所）

医療法各種手続き

1. 診療所開設許可申請（第1号様式）
2. 助産所開設許可申請（第4号様式）
3. 病院（診療所・助産院）開設届（診療所・助産所は法人等が開設者の場合）（第5号様式）
4. 診療所開設届（医師・歯科医師が開設者の場合）（第6号様式)
5. 助産所開設届（助産師が開設者の場合）（第7号様式）
6. 病院（診療所・助産所）開設許可事項変更許可申請（第2号様式)
7. 病院（診療所・助産所）開設許可事項変更届（第3号様式）
8. 病院（診療所・助産所）届出事項変更届（第8号様式）
9. 診療所（助産所）届出事項変更届（医師・歯科医師・助産師が開設者の場合）（第9号様式）
10. 病院（診療所・助産所）使用許可申請（第15号様式）
11. 病院（診療所・助産所）廃止（休止・再開）届（第10号様式）
12. 病院（診療所・助産所）開設者死亡（失そう）届（第11号様式）
13. 専属薬剤師設置免除許可申請（第12号様式）
14. 病院（診療所・助産所）管理免除許可申請（第13号様式）
15. 病院（診療所・助産所）管理者兼任許可申請（第14号様式）
16. 病院宿直免除認定申請（第16号様式）
17. 診療用エックス線装置備付届（第17号様式）
18. 診療用放射線装置備付届（第18～23号様式）
19. 診療用エックス線装置変更届（第24号様式）
20. 診療用放射線装置等変更届（第25号様式）
21. 診療用放射線装置等廃止届（第26～27号様式）
22. 診療用放射性同位元素（陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）廃止後措置届（第28号様式）
23. 診療用放射線照射器具（診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）翌年使用予定届（第29号様式）
24. 手数料免除願（新型コロナウイルス対応のための特例）（ワード：35KB）

医療法第25条の規定に基づく提出書類書式（病院）

各様式においてエクセル版もご活用ください。
なお、提出にあたっては、紙媒体1部またはCD-R等による提出も可とします。

1. 提出書類書式等一覧表（PDF：135KB）
2. 提出書類の記載上の注意について（PDF：438KB）
3. 施設表作成要領（PDF：236KB）
4. 常勤医師等の取扱いについて（PDF：187KB）
5. 提出書類送付票（ワード：39KB）
6. 施設表（エクセル：83KB）
7. 月別患者数明細書（エクセル：33KB）
8. 看護関係調査票(1)（エクセル：137KB）
9. 看護関係調査票（2）（エクセル：171KB）
10. 看護関係調査票（3）（エクセル：14KB）
11. 院内感染予防対策チェックリスト（提出用）（エクセル：169KB）
12. 医薬関係調査票（エクセル：51KB）
13. 診療用エックス線装置及び磁気共鳴画像診断装置一覧表（エクセル：58KB）
14. 診療用放射線照射器具取扱い点検表（エクセル：39KB）
15. 診療用放射線に係る安全管理体制調査票（ワード：20KB）
16. 医療安全関係調査票（エクセル：19KB）
17. その他確認事項（エクセル：16KB）
18. 医療従事者名簿（エクセル：161KB）
19. 面接指導対象医師一覧（エクセル：20KB）
20. 特定対象医師一覧（特定労務管理対象機関のみ作成）（エクセル：20KB）
21. 改善要望事項等への対応状況調査票
    ※病院ごとに設問が異なるため、様式の掲載はありません。

サイバーセキュリティ関係

1. サイバー攻撃を想定した事業継続計画（BCP）策定の確認表（PDF：219KB）
2. サイバー攻撃を想定した事業継続計画（BCP）策定の確認表のための手引き（PDF：246KB）
3. 医療情報システム部門等における事業継続計画（BCP）のひな形（PDF：639KB）
4. 令和6年度版医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト（PDF：989KB）
5. 令和6年度版医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル（PDF：1,470KB）

立入検査当日提出書類（診療所）

1. 医療従事者名簿
   医療従事者名簿エクセル版（エクセル：24KB）
   医療従事者名簿PDF版（PDF：59KB）
2. 委託業務表
   委託業務表エクセル（エクセル：28KB）
   委託業務表PDF版（PDF：73KB）