高額療養費について　⇒　こちら（厚生労働省のページへリンクします）をご覧ください。
附加給付金について　⇒　公的医療保険の保険者（健康保険組合等）によっては、高額療養費などの法定給付に加えて、保険者独自に上乗せした給付が受けられる場合があります。
対象となる給付や金額等については、加入している公的医療保険の保険者にお問い合わせください。

高額療養費限度額適用認定証の取得のお願い

これから不妊治療を始める方は、高額療養費限度額適用認定証を取得することをおすすめします。
医療機関の窓口で高額療養費限度額適用認定証を提示すると、窓口の支払いが一定の金額にとどめられます。

※ただし、場合によっては、高額療養費限度額適用認定証が交付されない場合がありますので、公的医療機関の保険者にご確認ください。

助成額の例

例1：生殖補助医療の自己負担額が10万円　⇒　助成額10万円

例2：生殖補助医療の自己負担額が10万円、高額療養費の払い戻しが2万円　⇒　助成額8万円

例3：生殖補助医療の自己負担額が10万円、併せて行った男性不妊治療の自己負担額が16万円　⇒　助成額26万円

例4：生殖補助医療の自己負担額が10万円、併せて行った男性不妊治療の自己負担額が16万円、
　高額療養費の払い戻しが10万円、附加給付金の払い戻しが11万円　⇒　助成額5万円

例5：生殖補助医療の自己負担額が10万円、併せて行った男性不妊治療の自己負担額が16万円、
　併用した先進医療費が15万円　⇒　助成額41万円

例6：生殖補助医療の自己負担額が10万円、併せて行った男性不妊治療の自己負担額が16万円、
　併用した先進医療費が15万円、高額療養費の払い戻しが10万円、附加給付金の払い戻しが11万円、
　他自治体の助成が2万円　⇒　助成額18万円

申請に必要なもの

(1)甲府市不妊治療費助成申請書（PDF：463KB）（申請者が記入）

（参考）助成額計算シート（エクセル：26KB）
※助成額の計算にお使いください。

(2)甲府市不妊治療費助成受診等証明書（PDF：726KB）（主治医が記入）
(参考）証明書記載例（PDF：1,034KB）

※複数回の治療を1枚の甲府市不妊治療費助成受診等証明書（以下、証明書）に記載することもできますが、証明書の作成には時間がかかる場合もあります。
　申請期限に間に合うよう、お早めに医療機関へ証明書の作成を依頼することをおすすめします。

(3)医療機関発行の領収証の写し

※今回の不妊治療に係る領収書（医療機関発行の不妊治療に要した費用の領収書。院外薬局の処方箋も含みます。）
　あらかじめ領収証をコピーしていただきますようご協力をお願いします。

※領収証では不妊治療に係る費用が判断できない場合、診療報酬明細書や調剤明細書の提出が必要となります。
　申請時に提出を求めることがありますので、医療機関から受け取った明細書等は無くさないよう保管をお願いします。

(4)振込口座の金融機関名、支店名、口座番号、口座名義を確認できる書類（通帳など）の写し
(5)法律上の婚姻の有無を証明する書類（戸籍謄本）

※申請日から3か月以内に発行されたものが有効となります。

※2回目以降の申請で、夫婦が甲府市内の同じ住所に住民登録がある場合は省略できます。

(6)事実婚関係に関する申立書（PDF：46KB）（事実婚関係にある夫婦のみ。）

※(1),(2),(6)の用紙は母子保健課の窓口にもあります。

以下（7）〜（8）は、高額療養費や附加給付金の支給対象となる場合（自己負担額が21,000円以上の月がある方）に必要です。

（7）医療保険の加入関係が確認できるもの（(ア)～（エ）のいずれか）
　（ア）医療保険の保険者から交付された「資格情報のお知らせ」
　（イ）医療保険の保険者から交付された「資格確認書」
　（ウ）マイナポータルからダウンロードした「資格情報画面」
　（エ）令和6年12月1日までに発行された健康保険証で、有効期限を迎えていないもの

（8）高額療養費及び附加給付金等の決定通知書（または不支給決定通知書）

※高額療養費限度額適用認定証をお持ちの場合は、併せて提出をお願いします。

高額療養費及び附加給付金等の決定通知書(または不支給決定通知書）につきまして

自己負担額が21,000円以上（世帯合算の基準額）の月がある方は、高額療養費を受け取ることができる可能性があるため、本事業の申請の前に、必ず公的医療保険の保険者へ高額療養費等の申請をしてください。

世帯合算とは、高額療養費の自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月内に同一世帯で21,000 円以上の自己負担が複数あるときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が給付される仕組みです。また、同一人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれの自己負担額が21,000 円以上ある場合も同様に給付があります。
高額療養費等の支給（不支給）決定には、該当月（21,000円以上の自己負担があった月）から、3〜4か月かかることがあります。
高額療養費等の支給（不支給）決定前に、本助成金の申請を受け付けることは出来ません。
ご負担をおかけしますが、本助成金の申請は、公的医療保険の保険者へ高額療養費等の申請をし、支給（不支給）決定の通知書を受け取ってから行うようお願いいたします。
（本助成金に申請できるようになるまで、該当月から4か月程度かかることが多いです）
ご加入されている公的医療保険によっては、高額療養費等が不支給の場合は通知書を発行していないことがあります。該当月から3〜4か月が経過し、高額療養費等の支給がなく、通知書も発行していないと公的医療保険の保険者から連絡があった場合は、本助成金の申請の前にご相談ください。

申請期限

申請期限は、治療が終了した日から数えて1年以内です。

※複数回の治療をまとめて申請することもできますが、申請期限はそれぞれの治療ごとに1年以内となりますので、ご注意ください。

※申請期限を過ぎた申請は受付できません。
高額療養費等の支給（不支給）決定に時間がかかり、申請期限を過ぎてしまうおそれがある方は、事前にご連絡ください。

申請窓口・お問い合わせ先

母子保健課

甲府市相生2-17-1　甲府市健康支援センター内

TEL：055-237-8950