更新日:2024年12月26日
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ここでは、後期高齢者医療制度の各種届出に使用する主な申請書のダウンロードができます。
その他の申請書等については、山梨県後期高齢者医療広域連合のHP(別サイトへリンク)から印刷できます。また、申請書類は、甲府市役所本庁舎2階2番窓口にもございます。
※申請時には、申請書のほか添付書類や身分証明書、印鑑等が必要になります。ご不明な点がありましたら、来庁(郵送)される前にお問い合わせください。
申請書の種類 |
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「後期高齢者医療資格確認書」「限度額適用・標準負担額減額認定証」 「特定疾病療養受療証」の紛失・破損等により再交付を受けるための申請書です。 |
被保険者証の紛失や破損等の理由により資格確認書の交付を受けるため、または、任意記載事項(自己負担限度額等の適用区分または特定疾病区分)が記載された資格確認書の交付を受けるための申請書です。 |
住民税非課税世帯の方(低所得者Ⅱ)で、申請月を含めた過去12ヶ月の入院日数が90日を超える方が、食事療養費に係る標準負担額の減額を受けるための申請書です。 |
施設入所・長期入院等の理由により、送付先を変更するための申請書です。 送付先の設定を解除する際にも申請が必要です。 |
特定疾病(慢性腎不全・血友病・後天性免疫不全症候群)の認定を受けた方が、「特定疾病療養受療証」の交付を受けるための申請書です。この証を医療機関等に提示すると、医療機関ごとの1か月の一部負担金限度額が1万円となります。 「特定疾病認定申請書」に添付する書類です。 |
資格関係に関する申請書等の届出を代理人に委任する場合に必要です。 |
高額療 養費
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高額療養費の振込先口座を指定する申請書です。 既に申請されている方で、振込先口座を変更する場合や、相続人の口座へ変更する場合もこちらをご使用ください。
同一世帯の配偶者以外の方が相続人となる場合に「高額療養費支給申請書」に加えて必要です。また、その場合は、相続人であることを証明する戸籍等の添付が必要になります。 |
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療 養 費 |
医師が必要と認めたコルセット等の治療用装具を購入したとき、やむをえない理由で医療費の全額を医療機関に支払った場合などに、保険診療の範囲で自己負担相当額を差し引いた金額の払い戻しを受けるための申請書です。 療養費の振り込み先口座を被保険者以外の方の口座に指定する場合に必要です。 |
葬 祭 費 |
被保険者が亡くなられた場合に、葬祭執行者(喪主)が葬祭費(5万円)の支給を受けるための申請書です。 葬祭執行者(喪主)が複数いる場合に必要な書類です。 葬祭費の振り込み先口座を葬祭執行者(喪主)以外の方の口座に指定する場合に必要です。 |
第 三 者 行 為 |
事故発生状況報告書(PDF:209KB) 人身事故証明書入手不能理由書(PDF:151KB) 交通事故など第三者の行為によるケガや病気の治療を受ける場合に必要な書類です。 |
よくある質問
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お問い合わせ
福祉支援室健康保険課後期医療係
〒400-8585 甲府市丸の内一丁目18番1号(本庁舎2階)
電話番号:055-237-5617
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