各種申請書ダウンロード

• 再交付申請書（PDF：63KB） 記入例（PDF：134KB）

「後期高齢者医療被保険者証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」

「特定疾病療養受療証」の紛失・破損等により再交付を受けるための申請書です。

• 限度額適用・標準負担額減額認定申請書兼入院日数届出書（PDF：30KB） 

住民税非課税世帯の方が、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けるための申請書です。この証を医療機関等に提示すると、一部負担金限度額の適用及び食事療養費に係る標準負担額の減額が受けられます。

• 限度額適用認定申請書（PDF：51KB）

所得区分が現役並みⅠ・Ⅱ（課税所得145万円以上690万円未満）の方が、「限度額適用額認定証」の交付を受けるための申請書です。この証を医療機関等に提示すると、その医療機関で定められた上限額を超える一部負担金を支払うことはありません。

• 各種通知類等送付先（変更・終了）申請書（PDF：142KB） 記入例（PDF：200KB）

施設入所・長期入院等の理由により、送付先を変更するための申請書です。

送付先の設定を解除する際にも申請が必要です。

• 特定疾病認定申請書（PDF：82KB）

特定疾病（慢性腎不全・血友病・後天性免疫不全症候群）の認定を受けた方が、「特定疾病療養受療証」の交付を受けるための申請書です。この証を医療機関等に提示すると、医療機関ごとの1か月の一部負担金限度額が1万円となります。

• 主治医意見書（PDF：54KB）

「特定疾病認定申請書」に添付する書類です。

• 資格異動届書（PDF：108KB） 記入例【死亡による資格喪失の場合】（PDF：163KB）

後期高齢者医療制度の資格を取得・喪失する場合に提出していただく書類です。（75才到達時の届出は不要）

資格喪失の際には、「保険証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」（交付されている方のみ）を返却してください。

• 高額療養費支給申請書（PDF：150KB） 記入例（PDF：206KB）

高額療養費の振込先口座を指定する申請書です。

既に申請されている方で、振込先口座を変更する場合や、相続人の口座へ変更する場合もこちらをご使用ください。

• 誓約書（PDF：165KB） ※相続人が申請する場合

同一世帯の配偶者以外の方が相続人となる場合に「高額療養費支給申請書」に加えて必要です。また、その場合は、相続人であることを証明する戸籍等の添付が必要になります。

• 療養費支給申請書（PDF：165KB） 記入例（PDF：612KB）

医師が必要と認めたコルセット等の治療用装具を購入したとき、やむをえない理由で医療費の全額を医療機関に支払った場合などに、保険診療の範囲で自己負担相当額を差し引いた金額の払い戻しを受けるための申請書です。

• 委任状（PDF：87KB）

療養費の振り込み先口座を被保険者以外の方の口座に指定する場合に必要です。

• 葬祭費申請書（PDF：167KB） 記入例（PDF：316KB）

被保険者が亡くなられた場合に、葬祭執行者（喪主）が葬祭費（5万円）の支給を受けるための申請書です。

• 誓約書（PDF：108KB） 記入例（PDF：145KB）

葬祭執行者（喪主）が複数いる場合に必要な書類です。

• 委任状（PDF：87KB）

葬祭費の振り込み先口座を葬祭執行者（喪主）以外の方の口座に指定する場合に必要です。

• 第三者行為届出関係一式（PDF：430KB）

（第三者の行為による被害届・事故発生状況報告書・誓約書・同意書・人身事故証明書入手不能理由書）