令和6年度からの新様式（各サービス）

　令和6年度より、介護保険に係る指定申請様式等が変更となります。

　こちらのページでは、サービス種類ごとに様式が異なるものを掲載しております。付表、勤務表以外の様式については、「令和6年度からの各種様式について」をご参照ください。

令和６年４月１日以降の各サービスの付表及び勤務表の様式

　付表及び勤務表はサービスごとに様式が異なりますので、以下の様式でご提出ください。

ただし、勤務表は必要事項を記載しているものであれば任意の様式でも構いません。

居宅サービス、介護予防サービス、介護保険施

	サービス種類	付表	勤務表
1	訪問介護	付表第一号（一）（エクセル：22KB）	標準様式1（エクセル：98KB）
2	訪問入浴介護	付表第一号(二)（エクセル：18KB）	標準様式1（エクセル：79KB）
3	訪問看護	付表第一号（三）（エクセル：21KB）	標準様式1（エクセル：95KB）
4	訪問リハビリテーション	付表第一号（四）（エクセル：21KB）	標準様式1（エクセル：122KB）
5	居宅療養管理指導	付表第一号（五）（エクセル：16KB）	標準様式1（エクセル：122KB）
6	通所介護	付表第一号（六）（エクセル：42KB）	標準様式1（エクセル：292KB）
7	通所リハビリテーション	付表第一号（七）（エクセル：22KB）	標準様式1（エクセル：291KB）
8	短期入所生活介護	付表第一号（八）（エクセル：24KB） 付表第一号（九）（エクセル：25KB） 付表第一号（十）（エクセル：27KB）	標準様式1（エクセル：303KB）
9	短期入所療養介護	付表第一号（十一）（エクセル：24KB）	標準様式1（エクセル：305KB）
10	特定施設入居者生活介護	付表第一号（十二）（エクセル：20KB）	標準様式1（エクセル：185KB）
11	福祉用具貸与	付表第一号（十三）（エクセル：15KB）	標準様式1（エクセル：94KB）
12	特定福祉用具販売	付表第一号（十四）（エクセル：15KB）	標準様式1（エクセル：94KB）
13	介護老人福祉施設	付表第一号（十五）（エクセル：24KB）	標準様式1（エクセル：303KB）
14	介護老人保健施設	付表第一号（十六）（エクセル：29KB）	標準様式1（エクセル：305KB）
15	介護医療院	付表第一号（十七）（エクセル：34KB）	標準様式1（エクセル：310KB）

 

地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援

	サービス種類	付表	勤務表
1	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	付表第二号(一)（エクセル：19KB）	標準様式1（エクセル：178KB）
2	夜間対応型訪問介護	付表第二号(二)（エクセル：20KB）	標準様式1（エクセル：167KB）
3	地域密着型通所介護	付表第二号(三)（エクセル：36KB）	標準様式1（エクセル：294KB）
4	認知症対応型通所介護	付表第二号(四)（エクセル：39KB） 付表第二号(五)（エクセル：43KB）	標準様式1（エクセル：293KB）
5	小規模多機能型居宅介護	付表第二号(六)（エクセル：24KB）	標準様式1（エクセル：204KB）
6	認知症対応型共同生活介護	付表第二号(七)（エクセル：19KB）	標準様式1（エクセル：203KB）
7	地域密着型特定施設入居者生活介護	付表第二号(八)（エクセル：18KB）	標準様式1（エクセル：185KB）
8	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	付表第二号(九)（エクセル：22KB）	標準様式1（エクセル：305KB）
9	看護小規模多機能型居宅介護	付表第二号(十)（エクセル：21KB）	標準様式1（エクセル：207KB）
10	居宅介護支援	付表第二号(十一)（エクセル：15KB）	標準様式1（エクセル：94KB）
11	介護予防支援	付表第二号(十二)（エクセル：15KB）	標準様式1（エクセル：94KB）

 

日常生活支援・総合事業

	サービス種類	付表	勤務表
1	介護予防訪問介護相当サービス	付表第三号(一)（エクセル：30KB）	標準様式1（エクセル：98KB）
2	介護予防通所介護相当サービス	付表第三号(二)（エクセル：47KB）	標準様式1（エクセル：293KB）